諶建平 魏祖龍 雷洪峰 章敏 萬(wàn)坤華 邱真 陳曉文 應(yīng)孔文

保留括約肌閉合引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫臨床效果觀察

諶建平 魏祖龍 雷洪峰 章敏 萬(wàn)坤華 邱真 陳曉文 應(yīng)孔文

目的 觀察保留括約肌閉合引流術(shù)治療肛周膿腫的效果。方法 選擇40例坐骨直腸窩膿腫患者，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，各20例。觀察組采用保留括約肌閉合引流術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)典的肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后對(duì)2組患者的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組有9例1次治愈，有11例2次治愈，其中有1例形成了高位肛瘺；對(duì)照組2例1次治愈，18例2次治愈，其中4例形成高位肛瘺。觀察組功能評(píng)分（1.00±0.00）分，對(duì)照組功能評(píng)分（1.05±0.22）分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組瘢痕面積（1.94±1.04）cm2，療程（42.94±16.04）d，對(duì)照組瘢痕面積（3.30±1.42）cm2，療程（54.05±13.13）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P＜0.05)。結(jié)論 保留括約肌閉合引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫的方法效果較佳，值得在臨床上推廣。

坐骨直腸窩膿腫；保留括約肌閉合引流術(shù)

肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)急重癥，通常需要緊急處理，20%以上的患者合并膿毒血癥，即由局部感染引起全身炎癥反應(yīng)，如處理不當(dāng)或不及時(shí)?？蓪?dǎo)致感染性休克甚至死亡[1-2]。本研究選擇坐骨直腸窩膿腫患者采用保留括約肌閉合引流術(shù)治療肛周膿腫，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年1月南昌市洪都中醫(yī)院收治的40例坐骨直腸窩膿腫患者，年齡18～65歲，身體健康。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組20例中男13例，女7例；平均（33.0±1.7）歲；病程2～15d，平均(6.5±1.4)d；單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫14例，雙側(cè)馬蹄形坐骨直腸間隙膿腫6例。對(duì)照組20例中男15例，女5例；平均（31.0±2.1）歲；病程2～12d，平均（6.1±1.2）d；單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫17例，雙側(cè)馬蹄形坐骨直腸間隙膿腫3例。2組性別、年齡、病程和膿腫類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年版《肛腸病學(xué)》中肛周膿腫標(biāo)準(zhǔn)[3]中符合坐骨直腸間隙膿腫者。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。2組患者均取側(cè)臥位，采用腰俞麻醉（簡(jiǎn)易骶管麻醉），效果不佳加局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3.1 觀察組 待麻醉成功后，先用作指診，仔細(xì)感覺(jué)齒線有無(wú)結(jié)節(jié)或凹陷等內(nèi)口征象，然后插入肛門鏡仔細(xì)探查肛門直腸，重點(diǎn)探查齒線區(qū)，在直視下進(jìn)一步檢查有無(wú)內(nèi)口。如果發(fā)現(xiàn)明確內(nèi)口，則將探針由內(nèi)口插入膿腔作標(biāo)志。在膿腔波動(dòng)感最明顯的位置作一弧形切口，盡量靠近肛緣，切口大小以能充分引流為準(zhǔn)。用手指探查膿腔，破壞腔內(nèi)間隔，避免膿腔間隙遺留導(dǎo)致病情延誤。如形成馬蹄形膿腫則在對(duì)側(cè)如上法作一切口行對(duì)口引流。內(nèi)口已探查明確者將探針撤除，以內(nèi)口為中心將周圍0.3cm左右組織用絲線結(jié)扎。膿腔予雙氧水及生理鹽水沖洗，清除腔內(nèi)腐敗組織，徹底止血后準(zhǔn)備置管。引流管一般選用硅膠管，置管深度依膿腔深度而定，頂部修剪成弧形，并在前部剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，以防引流管堵塞。將引流管由切口放入，深度以抵膿腔最高點(diǎn)回撤0.5～1.0cm，靠切口一側(cè)固定。此管作為主管，另作一輔管，與主管相同準(zhǔn)備及放入，只是較主管淺0.5～1.0cm，與主管一起固定。將引流管固定于切口一側(cè)，余下切口間斷縫合關(guān)閉膿腔，術(shù)畢。馬蹄形膿腫在病變嚴(yán)重一側(cè)如上述置管，對(duì)側(cè)只放一管引流即可。術(shù)后第2天始上、下午各用生理鹽水沖洗1次。輔管接引流袋，用50mL注射器從主管注射50mL生理鹽水，沖洗液可從輔管流出，如流出不暢可再用同一注射器從主管回抽，每次沖洗100～150mL。非沖洗時(shí)間，主管可折疊閉合方便患者活動(dòng)。術(shù)后1周視膿腔生長(zhǎng)情況逐漸退管，切口縫線1～2周拆除，引流管留置2～3周拔除，引流口用雷夫諾爾紗條換藥。

1.3.2 對(duì)照組 運(yùn)用經(jīng)典的肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療，術(shù)后使用雷夫諾爾紗條進(jìn)行常規(guī)換藥。2組術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素5d，控制飲食，忌食辛辣刺激之品，保持大便通暢[4]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，并對(duì)一系列相應(yīng)的觀察指標(biāo)進(jìn)行量化且評(píng)定分值，其中包括肛門功能評(píng)分以及記錄愈合后瘢痕面積，并結(jié)合療程長(zhǎng)短綜合評(píng)定。

1.4.1 肛門功能評(píng)分 肛門功能正常為1分；有正常的排便控制，對(duì)氣體控制欠佳，偶而會(huì)有少量糞液污染內(nèi)褲為2分；能控制半固體、固體大便，但不能控制液體大便為3分；無(wú)法控制排便為4分[6]。

1.4.2 瘢痕面積的記算方法 拿透明膜敷在上，用細(xì)記號(hào)筆描繪，最后將描繪了瘢痕的薄膜平鋪于心電圖描記紙上計(jì)算出具體數(shù)值，以cm2計(jì)算[7]。

1.4.3 療程時(shí)間的計(jì)算 膿腫手術(shù)至切口痊愈時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均治愈，觀察組有9例1次治愈，有11例2次治愈，還有1例形成高位肛瘺；對(duì)照組有2例1次治愈，有18例2次治愈，還有4例形成高位肛瘺。觀察組術(shù)后肛門功能均正常；2組功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組療程和瘢痕面積優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組坐骨直腸窩膿腫患者療效比較（x±s）

3 討論

保留括約肌閉合引流術(shù)適用于治療位置高、范圍大的肛周膿腫，同時(shí)包括肛提肌下的坐骨直腸窩膿腫和肛提肌上膿腫。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見(jiàn)，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%。此型膿腫向皮膚穿破，形成彎曲肛瘺，有時(shí)向兩側(cè)蔓延形成蹄鐵型肛瘺。目前，手術(shù)仍為治療肛周膿腫的最有效方法。肛周膿腫手術(shù)方法可分為括約肌切斷術(shù)式、保留括約肌術(shù)式和掛線術(shù)式，主要有：?jiǎn)渭兦虚_(kāi)引流術(shù)、放射狀多切口引流術(shù)、保存括約肌一次根治術(shù)、內(nèi)口縫合提膿化腐保存括約肌術(shù)、掛線引流術(shù)、切開(kāi)掛線術(shù)和掛浮線術(shù)等，還有其他一些報(bào)道：切掛花瓣樣引流根治術(shù)、雙套管引流術(shù)、隧道式拖線術(shù)、生物蛋白膠封堵術(shù)。根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)，本療法還有一大優(yōu)勢(shì)即有一部分患者可以一次性治愈。本研究不足之處在于缺乏精確肛門功能檢查手段(如肛門直腸測(cè)壓檢查)，不能精確的評(píng)價(jià)肛門功能，同時(shí)研究時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)量較少，缺乏大數(shù)據(jù)支持。肛周膿腫的最有效治療方法仍是手術(shù)[8]，目前臨床流行肛周膿腫一次性根治術(shù)[9]，對(duì)于位置較高的膿腫，術(shù)中不可避免損傷部分括約肌，術(shù)后雖不至于產(chǎn)生嚴(yán)重肛門失禁，但肛門遺留鎖眼樣畸形，不能精確控制氣體，部分患者甚至出現(xiàn)不能控制的溢液情況[10]。雖有報(bào)道認(rèn)為超過(guò)65歲的人群中大便失禁的發(fā)病率僅為1%左石，但實(shí)際上內(nèi)褲被污染、排氣失禁和排便不能控制可能是相當(dāng)普遍的癥狀[11]。隨著對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)研究的逐漸深入及人們對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量的追求，微創(chuàng)和保護(hù)肛門功能理應(yīng)成為肛門手術(shù)必須遵循的準(zhǔn)則，甚至為保持肛門功能而放棄治療一些復(fù)雜性肛瘺，部分患者的“帶瘺生存”是一種更積極的態(tài)度。

隨著人民生活水平的提高，患者對(duì)生活質(zhì)量日益提高，在治療疾病的前提下盡可能地保護(hù)肛門功能已是對(duì)肛腸科醫(yī)師基本要求，保留括約肌閉合引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫的方法對(duì)肛門造成的損傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得在臨床上推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.054

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