朱曉黎 趙治國

慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性研究

朱曉黎 趙治國

目的 探討慢性萎縮性胃炎(CAG)的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性。方法 選取內(nèi)鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎且有病理結(jié)果的226個病例，分析內(nèi)鏡下表現(xiàn)，研究其與病理結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果 內(nèi)鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎者226例，病理診斷為CAG165例，非CAG61例，鏡下與病理診斷符合率73%，鏡下表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；黏膜粗糙，顆粒狀或結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)及兩者均有者敏感度分別為12.7%、50.9%、26.5%，特異度分別為83.6%，34.4%、83.6%，陽性預(yù)測值分別為67.7%、67.2%、85.7%。胃竇、胃角、胃體、賁門下區(qū)、胃底分別有100、30、15、17、3例；黏膜隆起凹陷者共41例，其中CAG37例，腸上皮化生35例，符合率分別為90.2%、85.4%；CAG伴腸化、上皮內(nèi)瘤變、疣狀胃炎、充血糜爛、息肉分別有135例（81.8%）、18例（10.9%）、17例（10.3%）、65例（39.4%）、15例（9.1%）。結(jié)論 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷結(jié)果相關(guān)性稍差，鏡下各種表現(xiàn)的靈敏度均不高，兩種表現(xiàn)兼具者診斷符合率高于單一表現(xiàn)者。胃黏膜隆起凹陷可作為診斷萎縮和腸上皮化生的鏡下表現(xiàn)之一。

慢性萎縮性胃炎；內(nèi)鏡；表現(xiàn)；病理診斷；符合率

慢件萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化科常見病、多發(fā)病，主要以胃黏膜固有腺體萎縮且常伴有腸上皮化生為特征，是一種慢性炎癥，1975年correa提出的正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-CAG-腸上皮化生-不典型增生-胃癌[1]的模式已被廣泛認(rèn)可和接受，1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，故CAG的早期診斷與及時干預(yù)對胃癌的預(yù)防有重要意義。目前對CAG的診斷主要依靠內(nèi)鏡下表現(xiàn)結(jié)合病理診斷，以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，對于CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性研究報告很多，由于設(shè)備和診斷水平的差異，結(jié)論不一，在30%～80%，個別有高于80%者[2-3]?，F(xiàn)選取226例有病理結(jié)果且內(nèi)鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年8月，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡室內(nèi)鏡下診斷為CAG且有病理結(jié)果的患者226例，其中男123例，女103例，年齡30～88歲，平均年齡（58.6±11.4）歲，患者均有上腹不適癥狀，均排除胃部手術(shù)史、胃、十二指腸腫瘤、慢性肝病史，長期服用非甾體類藥物者且排除采集圖片不清晰者。

1.2 慢性萎縮性胃炎胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；（2）黏膜粗糙，可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)[3]。本研究中另把黏膜隆起凹陷做為萎縮腸化的觀察指標(biāo)之一。

1.3 CAG病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 消化?？撇±磲t(yī)師參照《中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 將鏡下表現(xiàn)與病理診斷結(jié)果比較，計算鏡下各種表現(xiàn)對CAG診斷的靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預(yù)測值(PV)。Se=鏡下與病理均診斷為CAG的例數(shù)/病理診斷為CAG的例數(shù)，Sp=鏡下與病理均診斷為非CAG的例數(shù)/病理診斷為非CAG的例數(shù)，PV=鏡下與病理診斷為CAG的例數(shù)/鏡下黏膜各種表現(xiàn)的總例數(shù)。

2 結(jié)果

鏡下診斷慢性萎縮性胃炎226例，病理診斷CAG165例，非CAG61例，鏡下診斷與病理診斷符合率為73.0%。其中鏡下表現(xiàn)為以白為主、血管顯露并黏膜粗糙者診斷CAG的符合率為85.7%，高于單一表現(xiàn)的67.7%和67.2%；黏膜隆起凹陷者共41例，診斷CAG和腸上皮化生的符合率分別為90.2%、85.4%。見表1。另鏡下表現(xiàn)各種表現(xiàn)診斷CAG的敏感度為12.7%～50.9%，黏膜以白為主，血管顯露及兩種表現(xiàn)共存的特異度均為83.6%，遠(yuǎn)高于以粗糙為主表現(xiàn)者；兩種表現(xiàn)共存時陽性預(yù)測值高于單一表現(xiàn)者。見表2。

病理診斷CAG者，發(fā)生于胃竇100例，胃角30例，胃體15例，賁門下區(qū)17例，胃底3例，以胃竇發(fā)生率最高，占60.6%，賁門下區(qū)發(fā)生萎縮的比例比胃體稍高。

表1 內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果比較[n(%)]

表2 CAG各種內(nèi)鏡下表現(xiàn)的Se、Sp、PV(%)

病理示CAG者伴腸上皮化生135例，上皮內(nèi)瘤變18例，黏膜充血糜爛65例，疣狀胃炎17例，息肉15例，分別占81.8%、10.9%、10.3%、48.1%、11.1%。

3 討論

CAG多年來一直是消化領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，根據(jù)Strickland分型分為A、B型，我國多見的B型胃炎，是被大家廣為接受的腸型胃癌的癌前病變。腸型胃癌亞洲發(fā)生率高，其中又以中國和日本最高，雖然CAG是腸型胃癌的重要步驟，但因為大多數(shù)人患CAG而沒有任何癥狀，因此CAG和早期胃癌不能被早期診斷[5]。目前CAG的診斷主要靠胃鏡下表現(xiàn)與病理診斷相結(jié)合，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。但因病理檢查為有創(chuàng)性操作，加上我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡等主客觀條件的影響，目前不可能對患者均按OLGA要求行病理檢查，故研究CAG鏡下表現(xiàn)與病理的相關(guān)性，以提高CAG的診斷率就尤為重要。Redeen等隨機(jī)選擇488例成年人進(jìn)行胃鏡及病理活檢篩選研究，提示所有的內(nèi)鏡表現(xiàn)和任意一種病理結(jié)果均無相關(guān)性[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)胃鏡下各種表現(xiàn)診斷CAG的敏感度均不高，但是鏡下表現(xiàn)為黏膜以白為主，黏膜變薄，血管顯露者及其同時合并黏膜粗糙為主者特異度高于單獨(dú)以粗糙為主表現(xiàn)者，以兩者表現(xiàn)兼有者符合率最高。我國劉淑娟和馮如新[2]通過控制胃腔充氣量等方法使CAG鏡下與病理診斷符合率達(dá)到89.3%，陳星等[3]通過木村-竹本分類法使兩者符合率提高到86.3%，但目前多數(shù)研究表明，CAG的胃鏡下表現(xiàn)與病理診斷的符合率不高[4,7-8]，本院是73%，與國內(nèi)大多數(shù)研究相符。符合率不高的原因大致有以下幾點(diǎn)：（1）萎縮和腸化改變具有多灶性或局灶性的特點(diǎn)，胃鏡活檢得到的只是病灶局部組織，盡管慢性胃炎OLGA分級診斷要求胃鏡檢查至少應(yīng)取五塊活檢，但在實際工作中因為患者接受度，耐受度，經(jīng)濟(jì)成本或操作者本人的過于相信自己的主觀判斷等因素，多于鏡下病變部位活檢1～2塊，造成活檢部位和塊數(shù)不足。（2）客觀方面有胃鏡等硬件設(shè)備的差別，主觀方面不同胃鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和病變形態(tài)的判斷存在偏差。（3）技術(shù)操作上如充氣量，活檢標(biāo)本的大小，包埋方向、深淺，切片數(shù)量等均可能影響兩者的符合率。

CAG以胃竇發(fā)生率最高，這可能與我國萎縮性胃炎多從胃竇小彎側(cè)開始出現(xiàn)腺體變性、破壞及消失，逐漸向后壁、前壁、大彎側(cè)擴(kuò)展，由灶性連成片，波及大部分胃竇，進(jìn)而沿小彎向胃體胃底發(fā)展的規(guī)律有關(guān)[8]。研究表明，隨年齡增長胃癌的發(fā)病部位有向賁門胃底上移趨勢，老年胃癌發(fā)病部位在胃底賁門者達(dá)44.86%[9]，因此本研究另把賁門下區(qū)及胃底列入研究內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)賁門下區(qū)發(fā)生萎縮的比例占10.3%，進(jìn)行胃鏡檢查時，進(jìn)鏡時一般較快通過賁門下區(qū)，如果退鏡時沒有反轉(zhuǎn)，賁門下區(qū)病灶極易漏診，故胃鏡檢查時要認(rèn)真仔細(xì)，做到不留盲區(qū)。另有資料提示，CAG患者胃鏡下表現(xiàn)常合并有疣狀胃炎、糜爛型胃炎等[10]，Abraham等通過對于160例胃增生息肉及其周圍黏膜研究，發(fā)現(xiàn)16%患者息肉中有灶性腸化，息肉周胃黏膜37%有灶性腸化，20%有化生性萎縮[11]。本研究中CAG合并疣狀胃炎者17（10.3%），糜爛性胃炎65（39.4%），息肉15例（9.1%），而當(dāng)CAG合并以上表現(xiàn)時，胃鏡下的萎縮特征常常被掩蓋，需仔細(xì)觀察病變及黏膜周邊情況，多點(diǎn)活檢以減少漏診率。本研究中內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起凹陷者41例，對慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生的診斷符合率達(dá)到90.2%和85.4%，均高于胃鏡下其他表現(xiàn)者，可以作為CAG的胃鏡診斷重要依據(jù)之一。

綜上所述，為提高CAG鏡下診斷與病理診斷率首先需充分認(rèn)識其內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣性的特點(diǎn)，仔細(xì)觀察找準(zhǔn)位置，做到多點(diǎn)活檢，對鏡下萎縮特征較多的，即使病理診斷陰性亦要定期復(fù)查。黏膜隆起凹陷可作為萎縮和腸化的鏡下診斷依據(jù)。

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Objective To investigate the chronic atrophic gastritis endoscopic correlation between performance and the pathological diagnosis. Methods The endoscopic diagnosis of chronic atrophic gastritis and pathological results 226 cases, the analysis of endoscopic fndings , to study its correlation with pathologic fndings. Results Endoscopic diagnosis of chronic atrophic gastritis were 226 cases, pathological diagnosis CAG165 cases, CSG 61 cases, endoscopic and pathologic diagnosis rate of 73%, microscopy showed Mucosa red and white to white -based, folds fattened or even disappear , some mucosal vascular revealed ; mucosa rough, granular or nodular performance and both have who sensitivity was 12.7%, 50.9%, 26.5%, specifcity was 83.6%, 34.4%, 83.6%, positive predictive value were 67.7%, 67.2%, 85.7%. Antrum, gastric angle, gastric body, under the cardiac region, fundus were 100 cases, 30 cases, 15 cases, 17 cases, three cases; mucosal uplift depression were 41 cases, including CAG37 cases, 35 cases of intestinal metaplasia the positive predictive value was 90.2%, 85.4%; CAG with intestinal metaplasia, intraepithelialneoplasia , gastritis verrucous , congestive erosion, polyps were 135 cases (81.8%), 18 cases (13.3%), 17 cases (10.3%), 65 cases (48.1%), 15 cases (11.1%). Conclusion Endoscopic manifestations of chronic atrophic gastritis associated with somewhat less pathological diagnosis, the sensitivity of endoscopic manifestations are not high, two were diagnosed in line with the performance of both higher than a single performer. Uplift gastric atrophy and depression can be used as one of endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia performance.

Chronic atrophic gastritis; Endoscopy; Performance; Pathological diagnosis; Diagnosis rate

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.077

河南 450000 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （朱曉黎 趙治國）

趙治國 E-mail：zzhappy@eyou.com