王小平

重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400039

預(yù)警機(jī)制下98例老年患者麻醉管理的探討

王小平

重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400039

目的探討預(yù)警機(jī)制下的老年患者麻醉管理效果。方法回顧性分析98例需接受手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行麻醉預(yù)警管理的效果。結(jié)果98例患者手術(shù)中血壓正常82例，脈率正常70例，中心靜脈壓正常89例；血壓上升6例，脈率上升8例，中心靜脈壓上升3例，血壓下降10例，脈率下降20例，中心靜脈壓下降6例數(shù)，1例麻醉中出現(xiàn)心率過速，且之后再次麻醉手術(shù)順利，所有患者術(shù)后經(jīng)治療均全部康復(fù)出院。結(jié)論老年人術(shù)前常合并內(nèi)科多種疾病，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，老年人麻醉如能術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真處理內(nèi)科疾病，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?，加?qiáng)術(shù)中麻醉管理、嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)處理，是可以安全實(shí)施和取得滿意效果的。

老年；麻醉；預(yù)警管理

隨著我國人口老齡化加劇，老年病患者也成倍增加。近年來需要接受手術(shù)治療的老年患者更是以每年10%左右的速度遞增，老年手術(shù)患者的增加給麻醉醫(yī)師處理這類患者增加了難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近5年來，70歲老年患者與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關(guān)的約占2%[1]。老年人術(shù)前常合并多種內(nèi)科疾病，甚至有的老人曾做過多次手術(shù)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高[2-3]。因此，麻醉預(yù)警管理顯得尤為重要。本研究對(duì)98例需接受手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行麻醉預(yù)警管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例病例中，男62例，女36例；年齡：60～69歲 62例，70～79歲 28例，80～89歲 8例。ASA分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)76例，Ⅲ級(jí)22例，均為擇期手術(shù)。手術(shù)種類：顱腦手術(shù)2例，頜面頸部手術(shù)5例，上肢手術(shù)15例，上腹部手術(shù)6例，下腹部手術(shù)42例，下肢手術(shù)28例。合并癥：高血壓病62例，冠心病18例，慢支肺氣腫12例，糖尿病52例，ECG異常68例，腦血管意外后遺癥6例。其中合并1種疾病68例，2種疾病52例，3種以上疾病15例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食12h，麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg?；颊呷胧中g(shù)室監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，危重和大手術(shù)行中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)（腦電雙頻指數(shù)），觀察尿量、血?dú)夥治?、心肌酶譜等。采用硬膜外麻醉40例，插管全麻23例，神經(jīng)阻滯麻醉15例，硬膜外麻醉加全麻20例。硬膜外阻滯用2%利多卡因加0.894%甲磺酸羅哌卡因，以少量多次給藥。全麻用咪唑安定、舒芬太尼或瑞芬太尼、福爾利、異丙酚、阿曲庫銨或維庫溴銨為主，麻醉輔助用右美托咪定。補(bǔ)液以平衡液為主，輔以聚明膠肽注射液，必要時(shí)輸血。手術(shù)結(jié)束后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛，親自護(hù)送患者回病房或ICU，行嚴(yán)格的交接制度。

2 結(jié)果

98例患者均順利完成手術(shù)，但其中有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、并發(fā)急性左心衰、休克，暫停手術(shù)積極搶救，穩(wěn)定后再行手術(shù)，麻醉手術(shù)順利。98例患者術(shù)后經(jīng)治療均全部康復(fù)出院。麻醉中不同組別血壓、脈率及中心靜脈壓的變化見表1。

表1 麻醉中不同組別血壓、脈率及中心靜脈壓的變化（n）

3 討論

老年人術(shù)前常合并內(nèi)科多種疾病，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得注意。

3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)原發(fā)病和合并疾病積極治療，使其在最佳生理狀態(tài)下實(shí)施麻醉手術(shù)，術(shù)前合并高血壓者（除急診手術(shù)外），盡量控制血壓在160/95mm Hg以下，囑咐患者術(shù)日晨繼續(xù)服用降壓藥；對(duì)于急性肺部感染要進(jìn)行有效抗炎治療，而慢性肺部感染病例盡量控制炎癥，使病情處于相對(duì)穩(wěn)定期。糖尿病患者空腹血糖一般控制在8.2mmol/L以下，酮體陰性，極少數(shù)病情嚴(yán)重者控制在11.0mmol/L以下。術(shù)前心電圖異常者均進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，心率＜45次/min或睡眠時(shí)最慢心率＜30次/min者進(jìn)一步做阿托品試驗(yàn)（除外有阿托品試驗(yàn)禁忌證者）。既往有器質(zhì)性心臟病史或經(jīng)綜合檢查分析疑有某種器質(zhì)性心臟病者，進(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，必要時(shí)術(shù)前安置心臟臨時(shí)起搏器[4-6]。糾正貧血和低蛋白血癥，進(jìn)一步提高患者手術(shù)麻醉的耐受力。圍手術(shù)期合理使用抗凝藥物注意抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)的均衡，嚴(yán)格掌握抗凝藥圍手術(shù)期預(yù)防與治療適應(yīng)證：VTE心臟機(jī)械瓣膜置換者，慢性心房纖顫患者預(yù)防腦血管意外和體循環(huán)栓塞，外周血管以及心臟介入干預(yù)后血栓的預(yù)防和治療等。圍手術(shù)期ACCP指南推薦繼續(xù)使用口服抗凝劑的手術(shù)：小型齒科手術(shù)，皮膚手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)，關(guān)節(jié)和軟組織抽吸術(shù)。應(yīng)用維生素K 拮抗劑（VKA）患者圍手術(shù)期術(shù)前5d 暫停VKAs 治療，栓塞中、高危患者需要另行圍手術(shù)期抗凝替代治療。臨床上常用的替代治療藥物是低分子肝素。建議栓塞高?；颊呋蚴中g(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較低者給予治療劑量：1mg/kg 皮下注射，12h 1次或1.5mg/（kg·d）皮下注射；栓塞中危患者或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高給予預(yù)防劑量：30mg 皮下注射12h 1次或40 mg 皮下注射，每天1次。終末劑量應(yīng)在術(shù)前24h給予。每隔1～2d 需監(jiān)測(cè)INR當(dāng)INR＞1.5 時(shí)，給予1.5～2.0mg 維生素K1口服。需要注意的是這些策略都可能增加暫時(shí)性抗凝不足或抗凝過度的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致操作后短暫性華法林抵抗。另外，與口服和皮下注射相比靜脈給予維生素K1能更迅速降低INR，12h內(nèi)的急診手術(shù)，以輸入新鮮冰凍血漿為宜；24h 后的急診手術(shù)，可靜脈注射或口服小劑量維生素K（2.5～5.0mg）同時(shí)檢測(cè)INR，使之24h 維持在1.5～2.0。如果INR 接近于2.0，在術(shù)前給予2U的新鮮冰凍血漿。靜脈給予維生素K1的患者可能發(fā)生低血壓或者過敏反應(yīng)，發(fā)生率在1%～2%左右。恢復(fù)抗凝治療需要同時(shí)考慮手術(shù)導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)和止血程度。在沒有大出血的情況下，術(shù)后12～24h 可以恢復(fù)VKAs 治療，因?yàn)槭讋┓萌A法林后至少48h 內(nèi)不會(huì)對(duì)其凝血機(jī)制產(chǎn)生影響。小型手術(shù)患者在適當(dāng)止血的情況下，術(shù)后24h可恢復(fù)LMWH或UFH治療。接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)患者，恢復(fù)抗凝治療至少延遲至手術(shù)48～72h以后或INR 達(dá)到2.0。

3.2 適宜的麻醉方法

老年人由于韌帶鈣化可造成椎管內(nèi)麻醉穿刺困難，此外，因硬膜外腔隙變窄容積減小，使老年人阻滯平面增寬，因此局麻藥用量應(yīng)減少，少數(shù)病例僅用3～4mL即可滿足手術(shù)要求，因此不要按常規(guī)用量給藥，以免發(fā)生意外。老年人循環(huán)系統(tǒng)代償能力較差，硬膜外阻滯后極易發(fā)生血壓下降，甚至發(fā)生循環(huán)呼吸抑制。所以應(yīng)首先開放靜脈通路，然后再根據(jù)首次試驗(yàn)量的效果酌情給藥。全麻時(shí)，因老年人心血管功能較差，應(yīng)力求平穩(wěn)，減少氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。老年人由于對(duì)麻醉藥物的耐受性減低，術(shù)畢常發(fā)生蘇醒延遲。麻醉方法的聯(lián)合應(yīng)用，既保證了氣道通暢及吸入足夠的氧，又能減少局麻藥及全麻藥的用量，提高麻醉的安全性及提供很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用，為手術(shù)創(chuàng)造了很好的條件；術(shù)后又能為患者提供鎮(zhèn)痛，減少患者的痛苦，增強(qiáng)患者的恢復(fù)能力[7-9]?？傊?，老年人麻醉如能術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真處理能增加手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性的內(nèi)科疾病，對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎg(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)處理，是可以安全實(shí)施和取得滿意效果的。

3.3 因人而異選擇藥物

由于老年人對(duì)麻醉藥物敏感及代謝率降低，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用短效、對(duì)心血管抑制輕的藥物?？蛇x用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼或瑞芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨或阿曲庫銨等麻醉藥物。全麻輔助用藥用右美托咪定，誘導(dǎo)前預(yù)注0.5μg/kg可使插管反應(yīng)較為明顯控制，并使BIS值降低，產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)定效應(yīng)，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，預(yù)防誘導(dǎo)期血壓過度下降，有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)注意防止圍麻醉期出現(xiàn)心動(dòng)過緩。丙泊酚有明顯心血管抑制作用，麻醉鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥均有相加或協(xié)同作用，復(fù)合用藥劑量偏大，有可能出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)抑制或蘇醒延遲的危險(xiǎn)。有脫水、貧血、低蛋白血癥及惡液質(zhì)的患者對(duì)麻醉的耐受性更差，術(shù)前應(yīng)盡可能補(bǔ)充，手術(shù)失血達(dá)400mL時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞，血紅蛋白最好達(dá)到100g/L以上。如血壓偏低欠穩(wěn)定，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上必要時(shí)靜脈泵注多巴胺3～5μg/（kg·min）維持。血壓偏高在加深麻醉的基礎(chǔ)上，用硝酸甘油調(diào)控。術(shù)畢延緩氣管拔管時(shí)間和麻醉復(fù)蘇時(shí)間，必要時(shí)給予一段時(shí)間的呼吸支持以確保足夠的氣體交換，在確定全麻藥的作用基本消失，呼吸肌功能恢復(fù)，呼吸通氣量足以維持SpO2＞95%時(shí)，才能拔除氣管導(dǎo)管，且拔管后應(yīng)面罩吸氧。

3.4 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)和麻醉深度監(jiān)測(cè)

淺麻醉狀態(tài)下氣管插管或拔氣、吸痰、導(dǎo)管插入過深等剌激誘發(fā)竇性心動(dòng)過速，手術(shù)牽拉膽囊、眼球、剝離骨膜等引起反射性竇性心動(dòng)過緩，椎管內(nèi)麻醉平面過高致竇性心動(dòng)過緩，低血壓和缺氧誘發(fā)快速性房顫。高齡或有基礎(chǔ)心臟病的患者，在麻醉手術(shù)刺激、增加心臟負(fù)荷、缺氧和（或）二氧化碳潴留均易誘發(fā)心律失常。因此，對(duì)老年患者必須加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，盡可能避免各種誘發(fā)因素，注意麻醉過程平穩(wěn)，避免缺氧和（或）二氧化碳蓄積。對(duì)已發(fā)生的心律失常迅速正確診斷，消除誘發(fā)因素，正確使用抗心律失常藥物。開腹手術(shù)術(shù)中易產(chǎn)生低體溫，低體溫可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，可影響心肌供血，甚至導(dǎo)致血栓形成，發(fā)生心肌梗死。圍術(shù)期應(yīng)保持體溫在正常范圍內(nèi)，有研究發(fā)現(xiàn)，維持正常體溫能明顯降低不穩(wěn)定心絞痛、心臟驟停和心肌梗死等心臟病變發(fā)生。

麻醉深度檢測(cè)對(duì)提高麻醉質(zhì)量，保障患者圍手術(shù)期安全與康復(fù)具有極為重要的意義，在一定程度上可以縮短麻醉后恢復(fù)室滯留時(shí)間。BIS監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是保持并量化了原始腦電的非線性關(guān)系，因而能更好的保留原始腦電的功能信息。注意在臨床中BIS監(jiān)測(cè)也存在一些不足：在靜脈復(fù)合麻醉和體外循環(huán)的低溫狀態(tài)下，BIS與麻醉深度不一致。對(duì)不同的藥物、個(gè)體和人種差異性較大。艾司洛爾和腎上腺素可使BIS提高，BIS對(duì)有神經(jīng)疾病和神經(jīng)創(chuàng)傷的患者意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)存在困難。

3.5 術(shù)后處理

老年人呼吸系統(tǒng)的儲(chǔ)備能力和代償能力隨年齡而減退，肺實(shí)質(zhì)的彈性組織減少，纖維組織增多，肺的順應(yīng)下降，以及胸腔容積的減少導(dǎo)致老年人最大通氣量、肺活量、時(shí)間肺活量和肺總量減少，而殘氣量和氣道阻力增加，加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛等可加重術(shù)后不同程度的限制性或阻塞性通氣功能障礙，胸上腹部手術(shù)后早期低氧血癥發(fā)生率高達(dá)42.7%。因此，對(duì)老年患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，吸入空氣SpO2＜90%者，宜直接到ICU進(jìn)行呼吸支持治療。另外頜面部及舌癌根治術(shù)的患者，由于術(shù)后口咽部結(jié)構(gòu)及解剖發(fā)生改變，加上創(chuàng)面滲血、水腫以及老年人排痰能力低下，極易造成上呼吸道梗阻?；颊咝g(shù)后應(yīng)直接進(jìn)入ICU繼續(xù)呼吸支持1～2d，待創(chuàng)面水腫消退后再拔氣管導(dǎo)管，必要時(shí)行氣管切開。

患有心血管疾病的老年人術(shù)后仍可能發(fā)生高血壓、低血壓、心肌缺血或心衰，因此術(shù)后治療同樣重要，術(shù)后容易發(fā)生血容量不足、蘇醒期躁動(dòng)、膀胱過脹或尿管刺激、低溫、寒顫、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等，要及時(shí)妥善處理。術(shù)前和術(shù)中的心血管用藥要延續(xù)到術(shù)后，直到患者的病情穩(wěn)定。

術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)患者自身情況和疼痛程度設(shè)計(jì)給藥程序，因人而異達(dá)到個(gè)體化控制，靈活有效的PCA 鎮(zhèn)痛是一種最佳的選擇。少數(shù)患者在接受靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，部分老年患者還出現(xiàn)一過性煩躁和認(rèn)知功能障礙[10-12]。但是考慮到疼痛帶來的危害，還是利大于弊。對(duì)于腹部手術(shù)患者和老年患者，可選用硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，明顯縮短腸道排氣時(shí)間，改善胃腸道功能。

總之，老年人麻醉如能術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，注意麻醉前用藥選擇；術(shù)中注意麻醉藥物的搭配，并結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?；加?qiáng)術(shù)中麻醉管理、嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)處理；減少手術(shù)失血，縮短手術(shù)時(shí)間以及重視麻醉后的神經(jīng)精神障礙，是可以安全實(shí)施和取得滿意效果的[13]。

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The discussion of anesthetic management under early-warning mechanism in 98 cases of elderly patients

WANG Xiaoping
Operating Room, High-Tech Zone People's Hospital of Chongqing City, Chongqing 400039, China

ObjectiveTo investigate the effects of anesthesia management in elderly patients with early warning mechanism.MethodsThe anesthesia effect of early warning management was retrospectively analyzed 98 patients of elderly patients postoperative.ResultsIn 98 patients, 82 cases with normal blood pressure, 70 cases with pulse rate normal, 89 cases with normal central venous pressure; 6 cases rise in blood pressure, pulse rate rose in 8 cases, central venous pressure rose in 3 cases, 10 cases with blood pressure, pulse rate drop in 20 cases, six cases with central venous pressure decreased, 1 case appeared heart rate fast during anesthesia, anesthesia again after the successful, all patients were treated and all discharged.ConclusionElderly patients is often associated with a variety of medical disorders, the higher the risk of anesthesia, the elderly, such as anesthesia before surgery can be fully prepared to deal with serious medical conditions, select the appropriate method of anesthesia and drugs to enhance intraoperative anesthetic management, strict observation of vital signs and timely treatment is safe implementation and achieved satisfactory results.

Elderly; Anesthesia; Warning management

R614

B

2095-0616（2015）05-145-04

2014-12-21）