鄢厚梓 劉麗平

中高危肺栓塞采用阿替普酶治療的臨床效果觀察

鄢厚梓 劉麗平

目的 探討中高危肺栓塞采用阿替普酶治療的臨床效果。方法 選取60例中高危肺栓塞患者，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，分別給予阿替普酶和尿激酶治療，觀察2組療效和出血情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為96.67%，對(duì)照組為83.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組出血率為6.67%，對(duì)照組為13.33%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 中高危肺栓塞采用阿替普酶治療效果確切、起效快、安全可靠，值得臨床應(yīng)用推廣。

風(fēng)險(xiǎn)；肺栓塞；阿替普酶

肺栓塞的臨床特征為呼吸功能和肺循環(huán)功能障礙，確診初期病死率較高。早期治療有利于減少肺栓塞病死率，改善預(yù)后，減緩肺動(dòng)脈高血壓疾病發(fā)展?？鼓腿芩ㄋ幬锸桥R床治療肺栓塞的重要方法。相關(guān)研究顯示，對(duì)急性肺栓塞的早期病死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，以是否存在低血壓、休克、心肌損傷、心功能不全為標(biāo)志物[1]，對(duì)肺栓塞癥進(jìn)行分層治療，有利于治療有效率和安全。本文分析了中高危肺栓塞采用阿替普酶治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年10月上高縣人民醫(yī)院收治的中危肺栓塞患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2周內(nèi)；伴有休克癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期大手術(shù)或顱內(nèi)自發(fā)性出血；活動(dòng)性?xún)?nèi)出血。以根據(jù)修正的Geneva評(píng)分判斷肺栓塞危險(xiǎn)度的標(biāo)準(zhǔn)：低危0～3分；中危4～10分；高危≥11分。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為觀察組和對(duì)照組(n=30)，觀察組中男13例，女17例，年齡22～76歲，平均（56.5±6.3）歲。其中9例高危肺栓塞，臨床表現(xiàn)為低血壓、右室功能障礙、休克、心肌損傷，21例中危肺栓塞，表現(xiàn)為心肌損傷、右室功能障礙。肺栓塞高危因素：3例深靜脈血栓，3例腦梗死，2例糖尿病，2例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，3例腎病綜合征，5例腫瘤，2例重癥肺炎，2例房顫，2例骨折，3例復(fù)發(fā)肺栓塞，2例呼吸系統(tǒng)疾病，1例冠心病。對(duì)照組中男12例，女18例，年齡23～75歲，平均（54.9±7.8）歲。其中10例高危肺栓塞，臨床表現(xiàn)為低血壓、右室功能障礙、休克、心肌損傷，20例中危肺栓塞，表現(xiàn)為心肌損傷、右室功能障礙。肺栓塞高危因素：4例深靜脈血栓，2例腦梗死，3例糖尿病，1例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，4例腎病綜合征，4例腫瘤，1例重癥肺炎，3例房顫，2例骨折，3例復(fù)發(fā)肺栓塞，1例呼吸系統(tǒng)疾病，2例冠心病。2組在性別、年齡、病情等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者絕對(duì)臥床，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)護(hù)心電血氧血壓。對(duì)休克患者進(jìn)行抗休克治療。治療前進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲、肌鈣蛋白、心肌酶譜檢查。2組患者均給予抗凝治療，應(yīng)用低分子量肝素。觀察組給予阿替普酶溶栓治療。將阿替普酶100mg與0.9%氯化鈉溶液配制成0.5mg/mL，靜脈滴注，第1小時(shí)靜滴60mg，第2和第3小時(shí)靜滴20mg。對(duì)照組給予尿激酶治療，總劑量為2萬(wàn)IU/kg，靜脈滴注2h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀；復(fù)查CTA，觀察肺動(dòng)脈充盈缺損情況；觀察2組出血并發(fā)癥、死亡率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，肺動(dòng)脈壓、血?dú)夥治銮闆r恢復(fù)正常，復(fù)查CTA結(jié)果肺動(dòng)脈充盈缺損基本消化。顯效：臨床癥狀明顯緩解，肺動(dòng)脈壓下降至少20mmHg，血?dú)夥治銮闆r顯著改善，復(fù)查CTA肺動(dòng)脈充盈缺損明顯減少。有效：臨床癥狀有所改善，肺動(dòng)脈壓下降至少10mmHg，血?dú)夥治銮闆r和復(fù)查CTA均有所改善。無(wú)效：臨床癥狀、血?dú)夥治銮闆r無(wú)變化，肺動(dòng)脈充盈缺損無(wú)變化甚至增多[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效對(duì)比 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組療效對(duì)比（n）

2.2 2組出血情況對(duì)比 2組均無(wú)死亡病例。觀察組中2例出血，出血率為6.67%，其均是因行股動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)采血所致，給予壓迫止血處理；對(duì)照組中4例出血，出血率為13.33%。其中1例為行股動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)采血所致，給予壓迫止血處理；3例為便潛血陽(yáng)性，無(wú)血便和柏油樣便，經(jīng)胃黏膜保護(hù)和抑酸對(duì)癥處理。2組出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

中高危肺栓塞患者的病死率較高，若伴有休克癥狀不及時(shí)給予溶栓治療，則病死率高達(dá)50%。中高危肺栓塞治療的關(guān)鍵是有效溶解血栓，改善右心功能衰竭、降低心室負(fù)荷，使肺組織恢復(fù)再灌注。目前臨床主要治療方法是抗凝和溶栓治療[3]。根據(jù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間和特性溶栓藥物可分為三代，鏈激酶和尿激酶屬于第一代溶栓藥物，特異性較差，對(duì)血栓結(jié)合和血液循環(huán)中的纖維蛋白原同時(shí)發(fā)揮作用，會(huì)廣泛消耗纖維蛋白原，容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥[4]。

阿替普酶屬于第二代溶栓藥物，糖蛋白是其主要成分，含有526個(gè)氨基酸，對(duì)纖維蛋白存在特異性，若存在纖維蛋白，則會(huì)增強(qiáng)纖溶酶原作用。阿替普酶可以刺激血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，且不會(huì)激活血液循環(huán)的纖溶酶原，具有較高的安全性[5]。本次研究結(jié)果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能是阿替普酶可有效溶解血栓靶位，有利于對(duì)重癥肺栓塞患者的搶救。靜脈給藥45min內(nèi)可使阻塞肺動(dòng)脈再次通暢，溶解大量血栓[6]。

出血是阿替普酶常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]。本次研究中，觀察組和對(duì)照組出血量無(wú)顯著差異，可能是因?yàn)榘⑻嫫彰妇哂休^短半衰期，為4～5min，給藥10min后80%原藥就可自血中消除，而且選擇性激活與纖維蛋白相結(jié)合的血栓纖溶酶原，不會(huì)對(duì)全身性的纖溶活性產(chǎn)生較大影響，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。本次研究中，觀察組中1例高危患者治療無(wú)效，由于其有肺栓塞復(fù)發(fā)病史，高危肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此需盡早進(jìn)行溶栓治療以降低病死率，中危肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，因此并不將溶栓治療作為一線(xiàn)治療方案。相關(guān)研究顯示，右心功能是決定肺栓塞預(yù)后的主要因素[5]，在患者休克或血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)立即改善右心功能，對(duì)組織灌注和血壓正常、有心功能不全、無(wú)禁忌證患者可給予溶栓治療。

綜上所述，中高危肺栓塞采用阿替普酶溶栓治療效果顯著，可使肺動(dòng)脈壓下降，減少血栓，快速緩解臨床癥狀，減少出血發(fā)生，可作為臨床有效治療方案。

[1] 李澤浦,徐兵,姜蓉,等.阿替普酶100 mg溶栓方案治療急性肺栓塞的觀察研究[J].中華心血管病雜志,2013,41(3)：224-228.

[2] 焦雪.阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(13)：3062-3063.

[3] 劉海濤,何敬堂,田濤,等.瑞替普酶與阿替普酶溶栓治療急性大面積肺栓塞療效對(duì)比分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012, 11(3)：270-273.

[4] 陳泉芳,王威,鄒小英,等.阿替普酶治療大面積肺血栓栓塞癥的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(7)：1159-1161．

[5] 周曉明,任乃剛,馮學(xué)威,等.阿替普酶治療中高危肺栓塞的臨床療效分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(2)：111-113．

[6] 唐宇軒，戈振華，張兵.根因法用于分析圍手術(shù)期肺栓塞的病因及采取預(yù)防措施的體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（3）：44-46.

[7] 高繼東，王曉軍，鄭明非，等.可回收型下腔靜脈濾器用于預(yù)防下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的臨床價(jià)值分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（11）：959-960.

[8] 白黎峰.溶栓結(jié)合抗凝治療次大面積肺栓塞的療效及對(duì)血液及纖溶系統(tǒng)的影響[J].血栓與止血學(xué)，2015，21（3）：150-152.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.096

江西 336400 上高縣人民醫(yī)院呼吸科 （鄢厚梓 劉麗平）