余建榮

標準大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷臨床分析

余建榮

目的 分析標準大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷的臨床療效。方法 將56例重型顱腦外傷患者按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組，各28例。觀察組行標準大骨瓣手術(shù)治療，對照組行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，對比2組患者手術(shù)治療效果。結(jié)果 觀察組預后良好率為78.6%，高于對照組的57.1%（P＜0.05）；恢復時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%明顯低于對照組的50.0%（P＜0.05），術(shù)后不同時間段顱內(nèi)壓低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 標準大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷效果顯著，可顯著降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，并發(fā)癥少。

重型顱腦外傷；標準大骨瓣手術(shù)；常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦外傷病情嚴重，進展快，預后差，病死率高。手術(shù)是其主要治療手段，通過手術(shù)減壓，降低顱內(nèi)高壓。通常若患者未得到及時正確處理，因顱內(nèi)高壓而誘發(fā)諸多并發(fā)癥甚至死亡[1]。標準大骨瓣手術(shù)是目前治療重型顱腦外傷的常用術(shù)式，也取得讓人滿意效果。本研究對28例重型顱腦外傷患者采取標準大骨瓣手術(shù)治療，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例重型顱腦外傷患者均于2010年9月～2012年3月到婺源縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查確診；按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組，各28例，觀察組男21例，女7例；年齡20～65歲，平均（37.9±4.8）歲；顱內(nèi)出血量20～70 mL，平均（44.7±8.1）mL。對照組男20例，女8例；年齡20～66歲，平均（38.1±4.5）歲；顱內(nèi)出血量20～75 mL，平均（45.2±7.4）mL。2組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分；2組患者年齡、性別、顱內(nèi)出血量、GCS評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術(shù)前均行脫水、過度換氣等對癥治療，穩(wěn)定生命體征后，予以甘露醇脫水降顱壓，維持呼吸道通暢，應(yīng)用止血藥物等治療。

對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。取患者顳頂區(qū)骨瓣，約8 cm×6 cm。徹底清除血腫和壞死組織，減壓縫合。

觀察組采用標準大骨瓣手術(shù)。于顴弓上耳屏前1 cm開始自耳廓上方向上延伸直到頂骨正中線，于正中線向前延伸到前額部發(fā)際下，骨瓣大小10 cm～12 cm×12 cm～15 cm，以放射狀剪開硬膜，將血腫和壞死組織徹底清除，徹底止血，采取人工腦膜或筋膜修補硬膜，并實施減張縫合。若患者腦壓較高，術(shù)前形成腦疝，應(yīng)盡快打開部分硬膜實施減壓，隨后擴大骨窗。骨窗范圍盡量接近顱底，確保術(shù)中能夠減壓充分。若患者部分雙側(cè)損傷，或者術(shù)后對側(cè)繼發(fā)血腫，需要采取雙側(cè)減壓手術(shù)治療。

2組患者術(shù)后均采取脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、激素沖擊等常規(guī)治療，保持臥床期間通暢呼吸，予以必要營養(yǎng)神經(jīng)。

1.3 評價指標[2]2組患者治療效果采取GCS評分標準進行評估，死亡：GCS 1分；植物生存狀態(tài)：GCS 2分；重殘：GCS 3分；中殘：GCS 4分；良好：GCS 5分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后預后情況比較 術(shù)后6個月，觀察組植物生存2例，中殘2例，重殘1例，死亡1例，預后良好率為78.6%（22/28）；對照組植物生存2例，中殘4例，重殘3例，死亡3例，預后良好率為57.1%（16/28）；2組患者預后良好率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.68，P＜0.05）。

2.2 2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較 觀察組術(shù)后第1、4和7天顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組重行顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較（x±s，mmH2O）

2.3 2組患者恢復時間及住院時間比較 觀察組恢復時間為（4.2±1.5）d，住院時間為（9.8±2.6）d；對照組恢復時間為（6.7±1.6）d，住院時間為（13.4±2.8）d；2組比較差異有統(tǒng)計學意義（t1=2.5121，t2=2.0641，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組1例顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏，4例術(shù)后腦積水，2例遲發(fā)性血腫，并發(fā)癥發(fā)生率28.6%（8/28）；對照組2例顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏，1例外傷性癲癇，腦積水6例，遲發(fā)性血腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%（14/28），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.34，P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦外傷病死率高達41%[3]，手術(shù)是其主要治療方式，而不合理術(shù)式會誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，造成腦組織再損傷。通常重型顱腦外傷患者手術(shù)治療時，只需放出血性液體，或清除腦部血塊，能夠在快速降低患者顱內(nèi)壓，降低因顱內(nèi)高壓導致患者死亡率。及時降低顱內(nèi)高壓，控制顱內(nèi)壓升高，對減輕患者病情、提高預后起到顯著作用。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)為了術(shù)中減壓，敞開硬膜不予縫合，術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥[4]，影響患者預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，明顯低于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，標準大骨瓣手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，安全性高。且2組患者術(shù)后預后情況分析中，觀察組預后良好率為78.6%，高于對照組的57.1%（P＜0.05），說明標準大骨瓣手術(shù)術(shù)后預后質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)術(shù)。

標準大骨瓣手術(shù)可顯著降低顱內(nèi)壓，控制顱內(nèi)壓升高，手術(shù)顯露范圍廣，術(shù)中出血控制徹底，降低血腫遺漏率，減少遲發(fā)性血腫的發(fā)生。減壓充分，利于控制顱內(nèi)高壓，以免骨瓣較小造成術(shù)后腦膨出而發(fā)生腦組織壞死、嵌頓等[5-7]；術(shù)中可徹底清除挫裂傷部位的壞死腦組織；術(shù)中可直接緩解側(cè)裂區(qū)，改善腦部血管供血和靜脈回流障礙[8]，使腦疝還納，效果顯著。本研究中，觀察組術(shù)后第1、4和7天顱內(nèi)壓明顯低于對照組，術(shù)后恢復時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。由此可見，通過標準大骨瓣手術(shù)，減壓，使疝出腦組織有效復位；或者對天幕裂孔切開，利于減輕患者顱內(nèi)高壓，以免腦組織壞死，避免腦水腫，以此促進患者較快康復，降低死亡率。由此可見，標準大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷效果顯著，可顯著降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，控制患者顱內(nèi)壓升高，改善患者預后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者較快恢復，臨床價值高，值得臨床進一步研究并應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.019

江西 333200 婺源縣人民醫(yī)院 （余建榮）