彭永東 林發(fā)牧 許小兵

完全神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血對比研究

彭永東 林發(fā)牧 許小兵

目的 探討完全神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療的優(yōu)劣。方法 對106例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者分別進(jìn)行完全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)，觀察記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、再出血率、術(shù)后清醒時(shí)間及GCS評分和ADL評分。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和再出血率顯著低于顯微手術(shù)組，而血腫清除率、術(shù)后GCS評分和ADL評分顯著高于顯微手術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 完全神經(jīng)內(nèi)鏡比顯微鏡輔助治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血清除血腫更徹底、止血更可靠，具有較高的療效。

神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微手術(shù)；基底節(jié)區(qū)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見重大疾病，其中40%左右的出血部位為基底節(jié)區(qū)，其致殘率、死亡率高，嚴(yán)重危害患者的健康[1]，臨床上其手術(shù)方式有很多種，而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)不斷完善，微創(chuàng)手術(shù)的臨床適應(yīng)癥及應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，成為了一種重要的治療手段。本次研究對106例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別通過神經(jīng)內(nèi)鏡法和顯微手術(shù)法治療，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院收治的106例患者，其中男68例，女38例，平均年齡（55.6±5.7）歲，術(shù)前平均GCS評分為（8.7±1.3）分；所有患者均具有高血壓病史，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)自發(fā)性出血，出血量＞30mL。由患者及家屬選擇手術(shù)方式，按照手術(shù)方式分為神經(jīng)內(nèi)鏡組53例和顯微手術(shù)組53例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 顯微手術(shù)組患者在德國Carl-Zeiss神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡輔助下進(jìn)行，CT檢查顯示最大血腫層面為中心，做4cm長縱形切口，逐層切開皮膚和皮下組織、肌肉，止血后采用乳頭牽開器將切口牽開。用銑刀銑開約3cm直徑的骨窗，“十”字形打開硬腦膜，穿刺定位血腫的深度和方向后，安裝顯微鏡，在顯微鏡的輔助下切開腦實(shí)質(zhì)，清除血腫，并對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血后覆蓋速即紗，放置引流管，逐層縫合組織關(guān)顱。

神經(jīng)內(nèi)鏡組用顯微手術(shù)組同樣方法開顱，穿刺定位血腫后切開腦實(shí)質(zhì)，吸除部分血腫以降低顱內(nèi)壓力，根據(jù)血腫情況選擇自制內(nèi)鏡導(dǎo)管，按照穿刺通道置入固定，并置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國

zeppelin牌神經(jīng)內(nèi)鏡），置入的同時(shí)根據(jù)視野清的清晰程度使用人工腦脊液進(jìn)行沖洗，安置完成后采用吸引器配合雙極電凝，將顱內(nèi)血腫清除并電凝止血，血腫腔覆蓋速即紗，放置引流管，逐層縫合組織關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、血腫清除率（血腫清除量與術(shù)前血腫量的比值）、再出血率、術(shù)后清醒時(shí)間及術(shù)后7d格拉斯哥昏迷（GCS）評分，術(shù)后隨訪6個月，采用

ADL法對恢復(fù)效果進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間和再出血率顯著低于顯微手術(shù)組，而血腫清除率以及術(shù)后GCS評分、ADL評分顯著高于顯微手術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)后顯微手術(shù)組出現(xiàn)再出血7例（13.2%），肺部感染2例，植物狀態(tài)1例，殘疾1例，死亡1例；而神經(jīng)內(nèi)鏡組出現(xiàn)再出血2例（3.8%），肺部感染2例，植物狀態(tài)1例，殘疾1例，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率比較無顯著差異。

表1 2組患者術(shù)后各指標(biāo)對比(x±s)

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的主要手術(shù)方法包括開顱去骨瓣手術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)，傳統(tǒng)的去骨瓣開顱術(shù)還是最常用的治療手段，但是微創(chuàng)手術(shù)以其微創(chuàng)、迅速且療效理想等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到重視[2-3]，同時(shí)，在顯微鏡或者神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下，小骨窗開顱術(shù)的治療效果更加確切[4-6]。近年來，完全神經(jīng)內(nèi)鏡通過微骨孔直接進(jìn)行血腫清除來治療高血壓腦出血也不斷地被報(bào)道[7-9]。本研究采用顯微鏡輔助小骨窗開顱和完全神經(jīng)內(nèi)鏡治療，結(jié)果顯示，完全神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間和再出血率均顯著低于顯微手術(shù)組，并且血腫清除率、術(shù)后各項(xiàng)評分均顯著高于顯微手術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且2種方法的不良反應(yīng)和致死致殘率情況無顯著差異。結(jié)果表明，完全神經(jīng)內(nèi)鏡的治療效果顯著優(yōu)于顯微鏡輔助下小骨窗開顱術(shù)，對血腫的清除和出血點(diǎn)止血更加徹底，并且術(shù)后患者預(yù)后良好，是值得深入研究并加以應(yīng)用的治療方式。神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的優(yōu)缺點(diǎn)如下：優(yōu)勢在于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；具有2個觀察鏡，能多方位放大顯示血腫腔；可以調(diào)節(jié)冷光源，避免熱損傷；自制透明通道，保護(hù)周圍組織等[5]。而神經(jīng)內(nèi)鏡也有不少缺陷，如物距改變會導(dǎo)致“魚眼效應(yīng)”；在術(shù)中需要時(shí)刻調(diào)整觀察鏡的角度和深度；同時(shí)使用吸引器、雙極電凝時(shí)對醫(yī)師穩(wěn)定性要求高；內(nèi)鏡被血液污染遮擋需要反復(fù)擦拭而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長[10]。

綜上所述，每種治療方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，把握神經(jīng)內(nèi)鏡適應(yīng)癥，提高操作技巧，在不斷完善中神經(jīng)內(nèi)鏡會成為一種重要的外科治療方式。

[1] 王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：864-868．

[2] 龐采明.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1)：72-74.

[3] 王其平,那漢榮,高恒,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(6)：323.

[4] 楊樹源,只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1106.

[5] 張旗林,遲風(fēng)令,張馮佐,等.神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合亞低溫治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2011,11(5)：481-482.

[6] 劉煒,馬尚斌,宋會雙,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血不同微創(chuàng)手術(shù)方式的比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(5)：495-497.

[7] 左程,王海東,田宇,等.神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊輔助的腦造通器治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(9)：1974-1976.

[8] 呂新兵,張洪兵,尹連虎,等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,43(7)：514-517.

[9] Nishihara T,Morita A,Teraoka A,et al.Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage：comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation[J].Childs Nerv Syst,2007,23(6)：677-683.

[10] 呂然博.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（7）：139-140.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.046

廣東 528000 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（彭永東 林發(fā)牧 許小兵）