馬登殿

下咽癌手術(shù)預(yù)后及放射治療分析

馬登殿

目的 觀察手術(shù)治療下咽癌及術(shù)后放射治療的預(yù)后，分析影響預(yù)后的主要因素。方法 47例下咽癌患者中行改良根治性頸清掃術(shù)+下咽癌切除術(shù)43例，姑息性手術(shù)4例；41例接受放療，6例作化療，分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果 3年累積生存率：N1、N2和N3期患者分別為66.67%、33.33%和0%，腫瘤大?。?cm和≥2cm分別為76.92%和32.43%，術(shù)后采取放療和未采取放療別為53.84%和10.81%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.550，14.687，8.754；P＜0.05)。結(jié)論 下咽癌總體預(yù)后較差，N分期、腫瘤大小、治療方式及近期療效是影響下咽癌患者預(yù)后的重要因素，及早手術(shù)，并堅(jiān)持術(shù)后放療可改善患者預(yù)后，延長生存時(shí)間。

下咽癌；手術(shù)治療；放射治療；預(yù)后；生存率

下咽癌并不常見，臨床上多采用手術(shù)和放化療，但因其部位隱蔽、具極高耐藥與易轉(zhuǎn)移，其治療效果都不太理想[1]。為探尋影響預(yù)后的因素，本研究對47例行手術(shù)+放療的下咽癌患者預(yù)后進(jìn)行了觀察和評價(jià)，并進(jìn)行了影響預(yù)后的多因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月～2011年12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院先后收治下咽癌患者47例，男32例，女15例，年齡36～79歲，平均(54.7±3.6)歲。所有病例均經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)，其中鱗癌42例，腺鱗癌2例，惡性黑色素瘤2例，肉瘤1例，其原發(fā)灶部位包括梨狀窩36例，咽后壁11例；腫瘤大小0.6～3.4cm，平均(1.7±0.9)cm。參照文獻(xiàn)[2]，按WHO標(biāo)準(zhǔn)判定下咽癌組織類型及分化程度，47例下咽癌患者中，高分化12例、中分化25例、低分化10例。TNM分期均在Ⅱ期以上，其中，Ⅱ期3例，Ⅲ期17例，包括T1-2N1M05例、T3N1M011例，Ⅳ期27例，其中，T2N1M05例，T3N2M010例，T4aN2M03例，T4aN3M02例。

1.2 治療方法 患者均接受手術(shù)治療，其中，改良根治性頸清掃術(shù)+下咽癌切除術(shù)43例，姑息性手術(shù)4例，41例接受放療(10例行同步放療,23例作術(shù)后放療,8例既同步放療又作術(shù)后放療)，放療方式包括三維強(qiáng)調(diào)適型放療(IMRT)6例、常規(guī)放療35例；放射治療劑量45～70Gy，平均劑量(57±7)Cy，5次/周，1.8～2.0Gy/次。6例行術(shù)后化療，其中，紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)方案4例，多兩他塞聯(lián)合順鉑(DP)方案2例，共行2～4個周期。

1.3 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO對實(shí)體瘤的近期療效評價(jià)[2]：(1)完全緩解(complete remission，CR)，即可見腫瘤病變完全消失，維持4周以上；(2)部分緩解(partial remission，PR)，即腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小50%以上，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上；(3)穩(wěn)定(stable disease，SD)，即腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上；(4)進(jìn)展(progression disease，PD)，腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積增大25%以上或新病灶出現(xiàn)?？傆行?RR)=(CR+PR)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。以Kaplan-Meier法計(jì)算3、5年生存率，以Log-Rank檢驗(yàn)作單因素分析，以Cox逐步回歸模型行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效47例下咽癌患者均可評價(jià)臨床療效，結(jié)果為CR12例、PR24例，SD7例，PD4例，RR為76.60%。

2.2 患者生存率 以死亡為隨訪終止，隨訪截止時(shí)間為2014年10月，共2例失訪，隨訪率為95.74%。隨訪結(jié)果為：47例下咽癌患者的3、5年累積生存率分別為46.81%、23.4%；全組死亡35例，PR和SD患者均在3年內(nèi)死亡，無病生存9例，帶瘤生存3例(生存時(shí)間12～102個月)。

2.3 預(yù)后單因素分析 對性別、病理類型、原發(fā)灶部位、T分期、N分期、腫瘤大小、近期療效、治療模式進(jìn)行單因素分析，N分期、腫瘤大小、治療方式、近期療效對生存預(yù)后有較大影響(P＜0.05)。見表1。

表1 47例下咽癌患者單因素頂后分析

2.4 預(yù)后多因素分析 將對預(yù)后有嚴(yán)重影響的4獨(dú)立因素帶入Cox多因素分析。N分期、腫瘤大小、治療方式及近期療效是影響下咽癌患者預(yù)后的重要因素(P＜0.05)。見表2。

表2 47例下咽癌患者Cox多因素預(yù)后分析

3 討論

下咽癌的惡性程度極高，與其他惡性腫瘤一樣，手術(shù)是目前治療下咽癌最主要的手段。我國自1950年開展下咽癌切除術(shù)至今已有60多年，盡管手術(shù)方式已從徹底切除、不保留喉功能到現(xiàn)在切除腫瘤時(shí)盡量保留器官功能在不斷進(jìn)步，但由于下咽部特殊的生理功能和外科手術(shù)技巧的限制，加之其發(fā)生部位較為隱蔽，細(xì)胞分化度低，臨床確診時(shí)通常已至中晚期，且多伴有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，因此，預(yù)后普遍并不理想。本研究中，47例下咽癌患者3、5年生存率分別為46.81%、23.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[4]相近。如何減少復(fù)發(fā)、提高生存率，是廣大臨床醫(yī)師一直沒努力探索的重要方向。

通常對于手術(shù)治療惡性腫瘤，腫瘤的性質(zhì)、部位、大小、分化程度等都是需要考慮的因素[5]。單因素分析結(jié)果顯示，N分期、腫瘤大小、接受放療與否、近期療效與生存預(yù)后有關(guān)，多因素分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)表明這四項(xiàng)都是獨(dú)立預(yù)后因素，因此。筆者認(rèn)為，及早手術(shù)可以在病情發(fā)展早期、腫瘤并不太大時(shí)控制腫瘤生長擴(kuò)散，從而保證近期療效，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，尤其是N1-2期，應(yīng)果斷行根治性清掃術(shù)[6]。手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療被普遍認(rèn)為是適用于下咽癌治療的理想手段。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)+放療治療模式的3、5年生存率明顯高于單純手術(shù)治療(P＜0.05)，這是因?yàn)橐环矫嬉驗(yàn)橄卵拾┣址阜秶鷱V，且出于保留喉功能的需要，術(shù)后常殘留病灶，下咽癌多屬高分化鱗癌，在通過手術(shù)減輕腫瘤負(fù)荷后，放療可減少或推遲復(fù)發(fā)[7]。術(shù)后放療還可阻斷腫瘤血供和局部機(jī)化瘢痕形成，而腫瘤邊緣瘢痕形成對防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要意義[8]。

需要指出的是，由于入組患者較少，手術(shù)+放療的療效對比，本觀察中還存在簡單對照，尤其是對于手術(shù)加全身化療的效果尚未進(jìn)行對照觀察。這些有待于在今后的臨床實(shí)踐是，擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

總之，正視下咽癌是一種高惡性程度腫瘤，其易于局部浸潤擴(kuò)展甚或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故預(yù)后普遍較差[9]。顯然，及早手術(shù)可以改善預(yù)后，但單純手術(shù)仍面臨浸潤擴(kuò)展、向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的諸多風(fēng)險(xiǎn)，本文認(rèn)為對中晚期下咽癌患者，采用手術(shù)治療加術(shù)后放療的綜合治療，更有利于局部控制，提高下咽癌患者的長期生存率。

[1] 沈斌，董頻，英信江.ABCG2及NF-κB p65在下咽癌中的表達(dá)意義[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，4(26)：17-20.

[2] 張忻宇，孔祥國，王明廣，等.MRI平掃和CT增強(qiáng)掃描在下咽癌診斷中的對比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(20)：127-131.

[3] 鄧宇光，楊榮寧.下咽癌的綜合治療進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010，4(3)：400-404.

[4] 徐漫彬，陳偉正，楊熙鴻，等.手術(shù)為主與放療為主綜合治療局部晚期下咽癌的療效評價(jià)[J].腫瘤學(xué)雜志，2014，20(4)：305-310.

[5] 劉偉，張紅雁，錢立庭，等.65例下咽癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效與預(yù)后分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，49(1)：104-106.

[6] 鄭崴，邱素芳，黃朝斌，等.50例下咽癌的療效及預(yù)后分析[J].醫(yī)藥前沿，2013，3(17)：155-156.

[7] 徐偉，呂正華，楊哲，等.149例下咽癌手術(shù)及術(shù)后放射治療的預(yù)后分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49(7)：533-538.

[8] 周家明，王實(shí).窄帶成像內(nèi)鏡在早期下咽癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志，2013，19(2)：141-144.

[9] 張曉柏，張立平，李成.下咽癌誤診為莖突過長綜合征2例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(28)：268-269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.042

山東 272000 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（馬登殿）