王鑫宇 呂潔萍 張文凱 張利佳

七氟烷對后腹腔鏡手術(shù)呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素-1的影響

王鑫宇 呂潔萍 張文凱 張利佳

目的 探討七氟烷對后腹腔鏡手術(shù)呼吸力學(xué)及血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)的影響。方法 將80例后腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為七氟烷-瑞芬太尼組(SR組)和丙泊酚-瑞芬太尼組(PR組)，每組40例。靜脈緩慢注射芬太尼3～5μg/kg、依托咪酯0.15～0.30mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中SR組維持呼氣末七氟烷為1.3MAC，PR組維持丙泊酚6～10mg/(kg·h)，2組均泵注瑞芬太7～12μg/(kg·h)，按時追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg。監(jiān)測并記錄誘導(dǎo)后5min(T1)、側(cè)臥位氣腹前(T2)、氣腹后15min(T3)、30min(T4)、45min(T5)、解除氣腹后10min(T6)的氣道峰壓(Ppeak)、動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2），T1、T4、T6時刻的血漿ET-1。結(jié)果 T3、T4、T5時SR組的Ppeak(22.5±2.2)、(23.4±2.1)、(22.9±1.7) cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)明顯低于PR組(25.2±2.2)、(25.3±2.1)、(25.3±2.6)cmH2O(P＜0.05)，Cdyn(28±4)、(27±5)、(27±47)cmH2O明顯高于PR組(24±3)、(24±3)、(24±3)mL/cmH2O(P＜0.05)；血漿ET-1在T4、T6時SR組(65±5)、(61±6)ng/L均顯著低于PR組(84±6)、(79±7)ng/L(P＜0.05)，2組血漿ET-1在T1時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 七氟烷能更有效減輕后腹腔鏡氣腹對呼吸力學(xué)的影響和抑制血漿內(nèi)皮素-1分泌。

后腹腔鏡；七氟烷；呼吸力學(xué)；內(nèi)皮素-1

當(dāng)前，后腹腔鏡手術(shù)的大力開展，大量研究表明，后腹腔鏡比腹腔鏡更易引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[1]。主要由于后腹腔鏡是人工建立的一個腔隙，大量脂肪和結(jié)締組織存在于創(chuàng)面，二氧化碳比較容易向周圍組織彌散，進(jìn)一步入血。高碳酸血癥還可刺激血漿兒茶酚胺含量上升2～3倍，產(chǎn)生擬交感腎上腺素反應(yīng)[2]；也有資料表明，氣腹及高二氧化碳血癥可以增加ET（Endothelin）的分泌[3]；其次，據(jù)相關(guān)對健康和病態(tài)肥胖的患者的研究，氣腹可使患者的肺順應(yīng)性下降30%～50%[4]；王翔峰等[5]研究顯示，人工氣腹可使功能殘氣量減少和氣道壓上升達(dá)22～35 mmHg。故對于身體重要器官有潛在危機(jī)的患者，后腹腔鏡手術(shù)可能引起的并發(fā)癥更加值得重視。因此，合理的術(shù)前評估、手術(shù)及麻醉方法至關(guān)重要。本研究擬觀察七氟烷對呼吸力學(xué)及血漿ET-1的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇年齡28～59歲，體質(zhì)量46～77kg，手術(shù)時間90～120min，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I級，Mallampati氣道分級為I級或Ⅱ級的后腹腔鏡手術(shù)患者80例，無高血壓、心臟病等心血管疾病，無呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝腎功能良好者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為七氟烷-瑞芬太尼(SR)組和丙泊酚-瑞芬太尼組(PR)組，每組40例2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組后腹腔鏡手術(shù)患者一般資料情況(x±s）

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，行橈動脈穿刺并置管，監(jiān)測患者動脈血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、呼吸頻率和呼吸末二氧化碳分壓（End-tidal CO2pressure，PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)靜脈緩慢注射芬太尼（湖北宜昌，批號1131216）3～5μg/kg、依托咪酯（江蘇徐州，批號20120905）0.15～0.30mg/kg、順式阿曲庫銨（浙江，批號130503)0.2mg/ kg、去氮給氧3min后氣管插管，采用Datex-Ohmeda Aisys(美國)行機(jī)械通氣，初設(shè)呼吸頻率為12次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8mL/kg，氧流量2.0L/min，血氧飽和度維持98%以上，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸頻率維持動脈血二氧化碳分壓在30～45mmHg(1mmHg=0.133kPa）之間，分鐘通氣量不變。術(shù)中SR組維持呼氣末七氟烷(上海，批號12061931）為1.3 MAC，PR組維持丙泊酚（意大利，批號KP382）6～10mg/(kg·h)，2組均泵注瑞芬太尼（湖北宜昌，批號6130617）7～12μg/(kg·h)，根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)調(diào)整全麻藥用量，使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在40～50，術(shù)中按時追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg。術(shù)中維持氣腹壓為14 mmHg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測并記錄誘導(dǎo)后5min(T1)、側(cè)臥位氣腹前(T2)、氣腹后15min(T3)、30min(T4)、45min(T5)、解除氣腹后10min(T6)時刻的氣道峰壓(peak of airway pressure，Ppeak)、動態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic compliance，Cdyn)、PETCO2，動態(tài)肺順應(yīng)性=潮氣量/(氣道峰壓—呼氣末正壓)[Cdyn=VT/ (Ppeak-PEEP)]；于T1、T4、T6時各采集動脈血3mL，將動脈血離心15min，轉(zhuǎn)速3000r/min，取上清液于-20℃冰箱中，待收集全部標(biāo)本后，使用南京建成生物研究所研制的酶聯(lián)免疫試劑盒測定血漿中ET-1濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SR組和PR組在T2較T1時Ppeak、PETCO2略有增高、Cdyn略有下降(P＜0.05)；氣腹中(T3～T5)Ppeak、PETCO2呈明顯上升趨勢、Cdyn呈明顯下降趨勢，與氣腹前(T1～T2)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；氣腹中(T3～T5)Ppeak在PR組要顯著高于SR組，Cdyn在PR組要顯著低于SR組(P＜0.05)，其他時間點2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PETCO22組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。PR組和SR組的血漿ET-1在T4時較T1時明顯增高(P＜0.05)，T6時有所恢復(fù)，但未恢復(fù)到氣腹前水平，與T1時比較(P＜0.05)；PR組與SR組相比較，T4、T6時明顯增高(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 2組后腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)的指標(biāo)(x±s)

表3 2組后腹腔鏡手術(shù)患者血漿ET-1含量的變化(ng/L,x±s)

3 討論

Cdyn指在呼吸周期中，氣流未阻斷時測得的肺順應(yīng)性，受肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響。盡管后腹腔鏡不同于腹腔鏡，但其仍可使腹腔內(nèi)壓力升高，而后腹腔鏡手術(shù)中側(cè)臥體位，使膈肌活動更為受限，縱膈也壓迫臥側(cè)肺，肺順應(yīng)性下降，氣道壓增大，進(jìn)一步加重了機(jī)械通氣所致的肺損傷，也可導(dǎo)致肺部血管阻力升高，誘發(fā)肺和喉頭水腫及氣道粘膜損傷等；其次，本研究中，側(cè)臥位及氣腹后Ppeak升高，Cdyn下降，PETCO2進(jìn)行性增加。如果氣腹時間過長，患者不能維持足夠的呼吸儲備，術(shù)中可能導(dǎo)致肺氣壓傷和高碳酸血癥。

ET-1是人體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，其效力明顯強(qiáng)于血管緊張素I、血管加壓素。強(qiáng)烈的機(jī)械牽拉、組織的損傷、缺血、低氧及高碳酸血癥、兒茶酚胺等應(yīng)激激素的增加均可刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌和釋放內(nèi)皮素。文獻(xiàn)報道大量交感遞質(zhì)釋放，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素升高，使全身血管收縮，血管壁切應(yīng)力增加，內(nèi)皮素釋放增加[6]。同時，內(nèi)皮素又反作用于血管，使血管進(jìn)一步收縮，促使更多的內(nèi)皮素釋放，如此反復(fù)，血漿中的ET-1大量增加[7]。本研究結(jié)果表明，2組患者氣腹后ET-1均有不同程度的增加。ET-1廣泛分布于機(jī)體的許多器官，它是機(jī)體在危急狀態(tài)下產(chǎn)生的一種內(nèi)源的致病因子，參與某些疾病的病理和生理調(diào)節(jié)，因此對內(nèi)皮素的研究對某些疾病的防治具有一定的意義。

與丙泊酚相比，七氟烷還具有較強(qiáng)的肌松作用，并能協(xié)同非去極化肌松藥，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的阻滯。國外文獻(xiàn)報道，七氟烷可抑制乙酸膽堿和組胺等引起的支氣管收縮作用[8]，可降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性。近年有國內(nèi)研究表明[9]，吸入麻醉藥通過，（1）抑制儲存鈣調(diào)節(jié)性鈣通道的開放；（2）增加平滑肌蛋白磷酸酯酶的活性；（3）抑制Gαq/11蛋白由失活型向激活型的轉(zhuǎn)變舒張氣管平滑肌。另外，與丙泊酚相比，七氟烷具有一定的鎮(zhèn)痛作用，與芬太尼合用能更好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中各種應(yīng)激相關(guān)激素對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。本研究結(jié)果表明，PR組較SR組氣腹后Ppeak增高，Cdyn下降，驗證了七氟烷比丙泊酚能更好地減輕對呼吸力學(xué)的影響，這可能與七氟烷的肌松作用和舒張氣管平滑肌作用有關(guān)。PR組較SR組氣腹后ET-1水平增加，可能與七氟烷具有鎮(zhèn)痛作用有關(guān),說明它能更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)。而張承巍等[10]研究表明，七氟烷可能通過（1）清除因缺血缺氧導(dǎo)致的血液中大量增加的自由基，減輕組織損傷；（2）抑制細(xì)胞外Ca2+通過電壓依賴性鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度較低，使ET-1水平下降。

綜上，建議推廣七氟烷復(fù)合麻醉，更有效地減輕后腹腔鏡氣腹對呼吸力學(xué)的影響，抑制術(shù)中血漿ET-1的分泌，降低應(yīng)激反應(yīng)，盡可能減少某些疾病的發(fā)生發(fā)展。

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Objective To explore the effect of sevoflurane on respiratory mechanics and plasma Endothelin-1(ET-1) in patients undergoing retroperitoneoscopic operation. Methods Eighty patients undergoing elective retorperitoneal laparoscopic operation, were randomLy divided into two groups,40 patients in each group. Slowly intravenous injection of fentanyl 3-5μg/kg，etomidate 0.15-0.30mg/kg, Cis-atracurium 0.2 mg/kg anesthesia induction, intraoperative SR group keep out at the end of the 1.3 MAC sevoflurane, PR group maintain propofol 6-10mg/(kg·h), two groups are pumping remifentaini 7-12μg/(kg·h), timely supplementary cis-atracurium 0.05 mg/kg. Peak of airway pressure (Ppeak), dynamic compliance(Cdyn) and End-tidal CO2pressure (PETCO2) were monitored and recorded 5min after induction (T1), Lateral position and pre-pneumoperitoneum (T2), 15min (T3), 30min (T4) and 45min (T5) after pneumoperitoneum, 10 min after reversal of pneumoperitoneum (T6). Results The Ppeak at T3,T4,T5in group SR was Significantly lower than that at corresponding time point in group PR (P＜0.05) [(22.5±2.2),(23.4±2.1),(22.9±1.7)cm H2O vs (25.2±2.2),(25.3±2.1),(25.3±2.6)cmH2O] (1cmH2O=0.098 kPa); the Cdyn at T3, T4, T5in group SR was Significantly higher than that at corresponding time point in group PR (P＜0.05) [(28±4),(27±5),(27±4)mL/cm H2O vs (24±3),(24±3),(24±3)mL/cm H2O]; plasma ET-1 at T4, T6in group SR was Significantly lower than that at corresponding time point in group PR (P＜0.05) [(65±5),(61±6) ng/L vs (84±6),(79±7)ng/L], plasma ET-1 at T1has no statistically significant difference between two groups. Conclusion Sevoflurane compared with propofol which can effectively alleviate after retroperitoneoscopic operation pneumoperitoneum on respiratory mechanics the influence and suppress the plasma endothelin-1 of secretion.

Retroperitoneoscopy； Sevoflurane； Respiratory mechanics； Endothelin-1

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.001

山西 030001 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系 (王鑫宇 張利佳) 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科 (呂潔萍） 山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科ICU (張文凱）

呂潔萍 E-mail:lvjp@sohu.com