王安平 王 龍

前列腺電切術(shù)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛與曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛的效果及安全性分析

王安平 王 龍

目的 探討經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)后，不同途徑鎮(zhèn)痛方法的臨床效果、可靠性及安全性。方法 選取ASAⅠ～Ⅲ級需行TURP患者50例，隨機(jī)分為曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛組（T組）和嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛（M組）（n=25）。2組患者均在L2～3椎間隙行硬膜外麻醉并完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前10 min分別接硬膜外鎮(zhèn)痛泵和靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥物：（1）M組：嗎啡10mg＋羅哌卡因200mg加0.9%生理鹽水至100mL；（2）T組：曲馬1200mg加0.9%生理鹽水至100mL。持續(xù)輸注劑量2mL/h，PCA量0.5mL，鎖定時15min。觀察術(shù)后2、6、12、24、48h患者的鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、脫管、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 2組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分、惡心、嘔吐情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；皮膚瘙癢、脫管、過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率T組明顯低于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛用于經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后較嗎啡不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性大，更適合老年TURP患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

曲馬多；嗎啡；前列腺電切術(shù)；鎮(zhèn)痛

隨著我國人口的老齡化，前列腺增生患者明顯增加，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)已廣泛應(yīng)用于臨床。前列腺電切術(shù)后的疼痛及膀胱尿道痙攣是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率40%～100%[1]?；颊弑憩F(xiàn)為強(qiáng)烈的尿意、便意、肛門墜脹、難以忍受的膀胱強(qiáng)烈收縮、尿道及膀胱區(qū)痙攣性疼痛難忍，沖洗液受阻，膀胱內(nèi)壓增高，尿道有尿液溢出，部分有膀胱內(nèi)液體逆流至沖洗瓶內(nèi)，發(fā)作時患者疼痛難忍，反復(fù)膀胱痙攣易導(dǎo)致術(shù)后膀胱或前列腺窩繼發(fā)性出血和沖洗管道堵塞，且延長膀胱沖洗及拔管時間，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。本研究旨在研究等效劑量曲馬多、嗎啡術(shù)后不同途徑持續(xù)輸注甩于老年患者前列腺電切術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效、可靠性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取硬膜外麻醉下行TURP的老年患者50例，年齡62～82歲，平均(70.0±4.1)歲；體質(zhì)量65～102kg，平均體質(zhì)量(75.7±7.6)kg；ASAⅠ～Ⅲ級；隨機(jī)均分為曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛組T組和嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛M組（n=25）。術(shù)前訪視時教會患者使用VAS評分尺。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 2組患者均在L2～3椎間隙行硬膜外麻醉，并完成手術(shù)；手術(shù)結(jié)束前10min分別接硬膜外鎮(zhèn)痛泵和靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥物：M組：嗎啡10mg+羅哌卡因200mg+0.9%生理鹽水至100mL；T組：曲馬1200mg+0.9%生理鹽水至100mL。持續(xù)輸注劑量2mL/h，PCA量0.5mL，鎖定時15min。2組患者回病房后統(tǒng)一吸氧4h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評分法，觀察術(shù)后2、6、12、24、48 h患者的鎮(zhèn)痛效果評分（0～10分）。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；鎮(zhèn)痛效果滿意；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。（2）呼吸功能：監(jiān)測用藥前及用藥后2、6、12、24、48h患者R、SaO2。（3）惡心評分(0～3分)：0分：無惡心；1分：輕度活動惡心；2分：休息時輕度惡心；3分：休息時劇烈惡心。（4）嘔吐評分(0～3分)：0分：無嘔吐；1分：嘔吐1～3次；2分：嘔吐4～6次；3分：嘔吐6次以上。（5）瘙癢評分(0～3分)：0分：無瘙癢；1分：輕度瘙癢；2分：中度瘙癢；3分：重度瘙癢。（6）鎮(zhèn)靜評分(0～3分)：0分：無鎮(zhèn)靜，完全清醒；1分：輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，能喚醒；2分：中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡但能喚醒；3分：重度鎮(zhèn)靜難以喚醒。（7）鎮(zhèn)痛泵脫管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后48h內(nèi)各時點(diǎn)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。2組均有不同程度的惡心和嘔吐，其中T組略多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。M組的瘙癢發(fā)生率和鎮(zhèn)靜程度明顯多于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。48h內(nèi)M組有5例硬膜外導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗，而T組無1例發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。在接鎮(zhèn)痛泵2h后，M組各點(diǎn)呼吸頻率較前明顯減慢，T組較前則無明顯變化，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；過4h不吸氧后，2組SaO2都有不同程度的下降，但都在正常范圍之內(nèi)。見表4。

表1 2組術(shù)后2、6、12、24、48h的VAS評分比較±s,分)

表1 2組術(shù)后2、6、12、24、48h的VAS評分比較±s,分)

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表2 2組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、 鎮(zhèn)靜評分情況

表3 脫管情況

表4 2組藥物使用后血氧飽和度及呼吸頻率總的平均值的比較

3 討論

TuRP現(xiàn)已普及應(yīng)用于老年人良性前列腺增生，患者術(shù)后經(jīng)尿道放置三腔導(dǎo)尿管，其水囊可以防止術(shù)后前列腺床出血。水囊的壓迫、持續(xù)沖洗、血塊等刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸，可誘發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣，膀胱痙攣不僅增加患者痛苦，還可引起繼發(fā)性出血，延長術(shù)后膀胱沖洗時間及留置導(dǎo)尿時間，增加不定因素，影響術(shù)后的恢復(fù)[2]。同時，疼痛刺激可誘發(fā)心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、腦血管意外等并發(fā)癥[3]，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。嗎啡術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛應(yīng)用，其對于解決膀胱痙攣痛的效果確切[4]，但嗎啡的不良反應(yīng)亦較多[5]，其引起的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)卻一直困擾著臨床應(yīng)用。雖然人們在積極尋找方法減少使用嗎啡時的不良反應(yīng)[6]，但發(fā)生率仍不可避免[7]。

曲馬多是一種非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，主要通過激動μ受體以及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT再攝取而產(chǎn)出鎮(zhèn)痛作用，成癮性低，沒有心血管方面的副作用，同時鎮(zhèn)靜作用輕微，無嗜睡、呼吸抑制的擔(dān)憂，這對于由于衰老引起的重要器官儲備功能的下降，特別是心肺功能下降的老年人采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。有報道認(rèn)為，曲馬多用于術(shù)后的惡心、嘔吐發(fā)生率高于嗎啡。本研究也觀察到T組與M組患者惡心、嘔吐的發(fā)生比T組略多，這與其他報道一致。曲馬多治療中所出現(xiàn)的惡心、嘔吐可能與其阿片類因素和非阿片類因素有關(guān)[8]。

綜上所述，曲馬多用于經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛較嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性和可靠性大，便于護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員和患者也樂于接受，更適合老年TURP患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

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doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.030

新疆 830000 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（王安平 王龍）

王龍 E-mail：yxx3670523@126.com