劉濱洋 劉祖定 伍家發(fā) 劉中寧

完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果

劉濱洋 劉祖定 伍家發(fā) 劉中寧

目的 探討完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果。方法 選取50例肝硬化門靜脈高壓癥患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為2組，即完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)組（腹腔鏡組，n=25）和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（開腹組，n=25）。結(jié)果 腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均明顯比開腹組短（P＜0.05），但2組患者的手術(shù)時(shí)間之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果良好，值得推廣。

完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)；肝硬化門靜脈高壓癥；應(yīng)用效果

腹腔鏡脾切除術(shù)目前已經(jīng)成為常用的腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器手術(shù)，但其適應(yīng)證主要限于血液病、脾臟良性腫瘤。由于腹腔鏡下巨脾切除加斷流術(shù)的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通的腹腔鏡脾切除術(shù)，曾一度被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌或相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)，近年來已有手助腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)的報(bào)道。為評(píng)價(jià)完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的療效，本研究選取50例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年5月桂林市第二人民醫(yī)院普外科收治的50例肝硬化門靜脈高壓癥患者，所有患者均符合巨脾相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前均接受增強(qiáng)CT、上消化道X線造影等檢查，均具有中重度的食管胃底靜脈曲張，均有內(nèi)科治療史[2]。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為2組，即完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)組（腹腔鏡組，n=25）和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（開腹組，n=25）。腹腔鏡組中男22例，女3例，年齡24～78歲，平均年齡（46.4±14.6）歲。在肝硬化類型方面，20例患者為乙肝后肝硬化，3例患者為血吸蟲性肝硬化，2例患者為酒精性肝硬化。開腹組中男20例，女5例，年齡23～79歲，平均年齡（45.6±14.3）歲。在肝硬化類型方面，22例患者為乙肝后肝硬化，2例患者為血吸蟲性肝硬化，1例患者為酒精性肝硬化。2組患者各基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)方法 （1）建立體位和戳孔：讓患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管全麻，將導(dǎo)尿管和胃管留置其中，將CO2氣體穿刺充入臍下緣，將氣腹建立起來，壓力為15 mmHg，將10 mm腹腔鏡（A孔）從Trocar置入，對(duì)腹腔及盆腔進(jìn)行探查，看其是否存在其他病變，給予脾周副脾存在情況以充分的重視。將10 mm套管（主操作孔C孔）置入左鎖骨中線、臍水平線處。將5 mm套管分別置入腹正中線上或其右側(cè)、臍水平線以上（B孔）和左腋前線、脾下極下方（D孔）作為輔助操作孔；（2）切除脾臟：讓患者取頭高足低右側(cè)傾斜位，傾斜角度30°左右，運(yùn)用超聲刀對(duì)脾周粘連進(jìn)行分離，將胃結(jié)腸韌帶、胃短血管等離斷后，在胰腺上方脾動(dòng)脈起始處對(duì)脾動(dòng)脈主干進(jìn)行分離，用可吸收夾閉合，不需要離斷。運(yùn)用超聲刀將脾結(jié)腸韌帶等離斷，同時(shí)將覆蓋脾蒂的腹膜切開，對(duì)二級(jí)脾蒂等進(jìn)行分離，并對(duì)脾葉動(dòng)靜脈進(jìn)行逐支分離，然后運(yùn)用可吸收夾等閉合后運(yùn)用超聲刀離斷，完全離斷脾蒂，對(duì)胰尾進(jìn)行有效的保護(hù)。將脾胃韌帶及脾上粘連等進(jìn)一步離斷，將脾臟切除。向盆腔推入脾臟；（3）離斷賁門周圍血管：運(yùn)用超聲刀將小網(wǎng)膜離斷后用8號(hào)導(dǎo)尿管將胃近端向上方提拉起來。運(yùn)用超聲刀等將胃左血管及其曲張靜脈離斷，同時(shí)將膈下食管前漿膜離斷，分離到賁門，拖下食管6～8 cm，逐一夾閉離斷食管外曲張的靜脈，并對(duì)食管外膜進(jìn)行環(huán)切，使其徹底骨骼化；（4）取脾和引流：在腹腔內(nèi)切脾臟為3份，然后將其分別放入標(biāo)本袋中。從戳孔拉出標(biāo)本袋，運(yùn)用血管鉗和剪刀將脾剪成小塊，然后取出。將氣腹重新建立起來，對(duì)腹腔和盆腔進(jìn)行徹底沖洗，檢查沒有出血后將1根引流管放置在脾窩[3-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料結(jié)果用“x±s”表示，治療前后及組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均明顯比開腹組短（P＜0.05），但2組患者的手術(shù)時(shí)間之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者具有巨大而變形的脾臟、曲張而增寬的脾門血管、較高的血管壓力、較為脆薄的血管壁，加上脾周在脾周圍炎的作用下發(fā)生粘連，通常被認(rèn)為是腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌癥。隨著研究人員在腹腔鏡脾切除術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)積累和探索，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)腹腔鏡巨脾切除進(jìn)行了報(bào)道，該手術(shù)方法在對(duì)脾蒂進(jìn)行處理的過程中運(yùn)用切割吻合器進(jìn)行一級(jí)脾蒂離斷法，具有相對(duì)較短的手術(shù)時(shí)間、較小的手術(shù)切口、較清晰的術(shù)野、較少的術(shù)中出血量、較輕的術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)、較少的免疫功能干擾、較小的心理負(fù)擔(dān)等，且安全便捷[7]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均明顯比開腹組短（P＜0.05），充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

但是，該術(shù)式需昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可能引發(fā)出血，極易損傷胰尾，誘發(fā)胰瘺、脾動(dòng)靜脈瘺等。而腹腔鏡脾切除術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥就是出血和胰瘺，肝硬化門靜脈高壓癥患者具有更高的發(fā)生率。腹腔鏡脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹通常也是由術(shù)中出血造成的。因此，要想成功進(jìn)行腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，關(guān)鍵是要將術(shù)中出血量減少到最低限度，同時(shí)對(duì)術(shù)后胰瘺進(jìn)行有效的防止。要做到這一點(diǎn)，臨床就應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)腹腔鏡下門靜脈高壓癥巨脾的脾蒂血管表現(xiàn)，從而對(duì)損傷出血進(jìn)行有效的避免。運(yùn)用二級(jí)脾蒂離斷法緊貼脾門分離血管，在對(duì)脾蒂進(jìn)行分離的過程中將腹腔鏡的放大作用充分利用起來，同時(shí)運(yùn)用解劑鉗將脾葉動(dòng)靜脈逐支分離出來，然后運(yùn)用可吸收夾閉合后運(yùn)用超聲刀離斷，一方面能夠達(dá)到為脾門血管確切止血的目的，另一方面還能夠?qū)p傷胰尾的力度減輕到最低限度，從而促進(jìn)胰瘺發(fā)生率的極大程度降低[8]。

總之，完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果良好，值得推廣。

[1] 劉金鋼，田忠．腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010,5(3):183-186.

[2] 呂國(guó)悅，孫曉東,王英超,等．腹腔鏡脾切除術(shù)在門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中華肝膽外科雜志,2010(16)：928-930．

[3] 帥曉明，韓高雄，陳俊華，等．手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志,2012,27(9):706-709.

[4] 白劍峰，孫躍明，陸文熊，等．完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(4)：274-276．

[5] 李貞茂，李良平，張初民，等．急診內(nèi)鏡下套扎應(yīng)用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):55-56．

[6] 張宇，文天夫，陳哲宇，等．術(shù)前門靜脈血流速度在門靜脈高壓癥斷流術(shù)后血栓形成中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華外科雜志，2009，47(11):825-828．[7] 凌平,龔昆梅.賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除治療門靜脈高壓癥168例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(12):91-92.

[8] 張為民,張立洪,顧繼禮，等.斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血85例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(34):59-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.043

云南 541001 桂林市第二人民醫(yī)院普外科 （劉濱洋 劉祖定伍家發(fā) 劉中寧）