柯茹 樊尚榮 夏俊霞

疤痕子宮再次妊娠分娩安全性的探討

柯茹 樊尚榮 夏俊霞

目的 探討疤痕子宮再次妊娠分娩的安全性。方法 收集妊娠足月疤痕子宮的產(chǎn)婦245例，并將其中再次剖宮產(chǎn)（RCS）143例與隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)（PCS）143例進(jìn)行對照；將其中疤痕子宮陰道分娩（VBAC）102例與隨機(jī)抽取同期非疤痕子宮陰道分娩（VBNC）102例進(jìn)行對照。結(jié)果 VBAC組與VBNC組的產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒窒息等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCS組與PCS組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、子宮收縮法力、子宮切口愈合欠佳、腹腔粘連等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臟器損傷、新生兒窒息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 疤痕子宮符合條件者可陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)是安全可行的，對提高產(chǎn)科質(zhì)量、減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。

疤痕子宮；妊娠；分娩方式

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)一直是產(chǎn)科醫(yī)生爭論的問題，其焦點(diǎn)是疤痕子宮能否承受宮腔壓力而不破裂。疤痕子宮再次妊娠分娩的過程中易發(fā)生不全子宮破裂、疤痕處破裂、胎盤植入，可導(dǎo)致大出血、切子宮、新生兒窒息死亡并危及產(chǎn)婦的生命。因此，有關(guān)其安全性的問題需要產(chǎn)科醫(yī)生慎重對待。本研究收集妊娠足月疤痕子宮的產(chǎn)婦245例，并將其中再次剖宮產(chǎn)（RCS）143例與隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)（PCS）143例進(jìn)行對照；將其中疤痕子宮陰道分娩（VBAC）102例與隨機(jī)抽取同期非疤痕子宮陰道分娩（VBNC）102例進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集深圳市人民醫(yī)院2013年4月～2014年10月妊娠足月疤痕子宮的產(chǎn)婦245例，年齡22～39歲，平均年齡（25.4±3.9）歲，孕周37～41周，平均孕周（38.4±1.8）周，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間小于2年的28例，2年及其以上217例。對照組245例，年齡20～37歲，平均年齡（24.2±3.3）歲，孕周37～42周，平均孕周（39.5±1.4）周。

1.2 研究方法 疤痕子宮產(chǎn)婦入院后做詳細(xì)的病史資料記錄，包括前次剖宮產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)術(shù)式、術(shù)后切口有無感染、妊娠間隔期、產(chǎn)婦有無合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小等，并仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查及一系列輔助檢查，了解骨盆的情況、宮頸成熟度、胎先露高低、胎盤位置及其與子宮疤痕的關(guān)系，子宮下段肌層、全層的厚度及子宮肌的完整性。妊娠終止的方式由醫(yī)生及孕婦、家屬綜合各項(xiàng)因素決定。符合下列條件者可陰道試產(chǎn)：（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好，無感染等；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）入院評估骨盆及胎兒入盆情況，骨盆正常，無頭盆不稱，均為頭位；（4）此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上；（5）子宮下段肌層厚度≥2 mm，全層厚度≥3 mm，肌層無缺損；（6）無嚴(yán)重的妊娠合并癥及內(nèi)、外科并發(fā)癥；（7）產(chǎn)婦及家屬了解疤痕子宮試產(chǎn)的風(fēng)險并簽署同意書同意陰道試產(chǎn)；（8）醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血及搶救的條件；（9）剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2次。要求試產(chǎn)的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展及胎監(jiān)。在試產(chǎn)過程中如出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎監(jiān)異常不能排除胎兒宮內(nèi)窘迫，可疑先兆子宮破裂的臨床體征，則急診轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

將疤痕子宮的產(chǎn)婦分為RCS組及VBAC組，比較RCS組及隨機(jī)抽取同期的PCS組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、子宮收縮乏力、子宮切口愈合欠佳、腹腔粘連、臟器損傷、新生兒窒息的情況;比較VBAC組及隨機(jī)抽取同期的VBNC組的產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒窒息的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有樣本采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 245例疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)135例，試產(chǎn)成功102例，成功率75.6%，改行剖宮產(chǎn)33例，其中活躍期停滯10例，胎監(jiān)異常8例，宮縮乏力7例，8例試產(chǎn)途中要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。試產(chǎn)中無子宮破裂發(fā)生。RCS組143例，其中產(chǎn)婦無手術(shù)指征而強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)59例，有手術(shù)指征不適合陰道試產(chǎn)51例。

2.2 VBAC組與VBNC組比較 VBAC組與VBNC組的產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒窒息等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 VBAC組及VBNC組的相關(guān)情況比較

2.3 RCS組與PCS組比較 RCS組與PCS組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、子宮收縮乏力、子宮切口愈合欠佳、腹腔粘連等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臟器損傷、新生兒窒息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

在20世紀(jì)中葉以前，剖宮產(chǎn)術(shù)僅在難產(chǎn)情況下施行，手術(shù)指征十分嚴(yán)格。近年來，麻醉方法改進(jìn)、剖宮產(chǎn)術(shù)式改良、廣譜抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性大幅提高，手術(shù)指征大幅放寬，促使世界各地的剖宮產(chǎn)率逐漸升高。澳大利亞的剖宮產(chǎn)率從1994年的19.4%上升為2004年的29.1%。美國的剖宮產(chǎn)率由1998 年的21%上升到2008年的32%[1]。WHO 2007年[2]在亞洲的大規(guī)模調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，泰國34.1%，日本19.8%，印度17.8%。

表2 RCS組與PCS組的相關(guān)情況比較

疤痕子宮再次妊娠的人數(shù)也逐漸增加，發(fā)生母兒并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之增加，給產(chǎn)科臨床處理帶來越來越多的挑戰(zhàn)。疤痕子宮并非剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對手術(shù)指征，國內(nèi)外研究表明，由于醫(yī)療技術(shù)的提高、監(jiān)護(hù)手段的改善以及子宮下段剖宮產(chǎn)的普及，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的人數(shù)逐漸增多[3-4]。研究表明，對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機(jī)會與正常孕婦相似。如前次剖宮產(chǎn)子宮切口為倒“T”型或“J”型，考慮到子宮破裂的絕對風(fēng)險增加，即使沒有足夠的證據(jù)支持，臨床專家也寧愿選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)終止妊娠以規(guī)避風(fēng)險[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮下段橫切口發(fā)生子宮破裂的機(jī)會最少，為0.2%～1.5%[6]。這是由于采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，沿肌纖維走向鈍性分離，對子宮損傷小，疤痕呈較輕的病理變化，為陰道試產(chǎn)創(chuàng)造了條件[7]。再次妊娠剖宮產(chǎn)會使產(chǎn)婦承受較陰道分娩更大的風(fēng)險，如宮縮乏力導(dǎo)致的出血，前次手術(shù)引起的膀胱、腹膜及子宮壁間的粘連增加手術(shù)難度及臟器損傷的可能、麻醉意外等。

本組資料顯示，疤痕子宮陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，陰道分娩出血較少，與非疤痕子宮產(chǎn)婦的產(chǎn)程及出血量并無區(qū)別，而再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間較長，出血較多，易導(dǎo)致貧血，多次手術(shù)可影響切口的愈合。RCS組術(shù)中子宮收縮乏力20例，17例予縮宮素及卡前列素氨丁三醇促宮縮治療后好轉(zhuǎn)，2例促宮縮治療欠佳予宮腔填碘仿紗止血，1例行B-Lynch縫合。10例RCS組產(chǎn)后復(fù)查B超示子宮切口處可見低回聲區(qū)，8例床邊行腹部切口紅外線燈照射，2例范圍較大約80mm×60mm左右，于理療科行切口理療1～2個療程，6周后復(fù)查B超均未見異常。RCS組腹腔粘連共23例，5例粘連嚴(yán)重，盆腔封閉，子宮前壁與腹膜，大網(wǎng)膜廣泛粘連，其中1例膀胱上提和子宮前壁致密粘連，分離時損傷膀胱，1例腸管致密粘連與子宮前壁，請胃腸外科醫(yī)生上臺分離及修補(bǔ)腸管。因此，排除陰道分娩的禁忌證后要給予充分試產(chǎn)機(jī)會，以提高VBAC成功率，降低再次剖宮產(chǎn)率，減少再次開腹手術(shù)給患者帶來的各種危險及并發(fā)癥。降低再次剖宮產(chǎn)率可從以下方面著手：（1）溝通最重要，及早開始，及時記錄。醫(yī)生需要了解產(chǎn)婦的既往生育史及疾病史、生育計(jì)劃、對分娩的看法及對選擇方式的利弊的認(rèn)知程度。產(chǎn)婦自己需要知道自己是否可以試產(chǎn)、試產(chǎn)與重復(fù)剖宮產(chǎn)的利弊。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)陰道分娩的信心。（2）孕中期開始監(jiān)測子宮下段肌層及全層的厚度，了解胎盤位置與子宮疤痕的關(guān)系，警惕子宮肌層的缺損、不全子宮破裂、前置胎盤及胎盤植入等易導(dǎo)致大出血危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）孕期加強(qiáng)管理，進(jìn)行合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，增強(qiáng)體能鍛煉，防止巨大兒大發(fā)生，減少妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。（4）鼓勵自然臨產(chǎn)。本院的102例陰道分娩者均為自然臨產(chǎn)。臨產(chǎn)后全程胎心監(jiān)護(hù)，連續(xù)評估，具備24h急診手術(shù)條件及充足的血源，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。必要時可催產(chǎn)，6例產(chǎn)婦宮口開全后出現(xiàn)宮縮乏力，予小劑量縮宮素靜滴，有研究表明，未發(fā)現(xiàn)子宮破裂與縮宮素的總用量、間隔用藥時間有關(guān)[8]。產(chǎn)程中盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止加腹壓，以防子宮破裂。

疤痕子宮符合條件者可陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)絕大多數(shù)是安全可行的，與非疤痕子宮產(chǎn)婦并無區(qū)別，對提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥具有重要的意義。

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Objective Discussion on the safety of pregnancy in scar uterus again. Methods Full-term pregnancy with uterine scar in 245 parturients were be collected from 2013 April to 2014 October, contrasting the repeat cesarean section (RCS) of 143 cases with the primary cesarean section (PCS) of 143 cases randomly selected over the same period,contrasting the vaginal birth after cesarean（VBAC) of 102 cases with the vaginal birth never cesarean(VBNC) of 102 cases randomly selected over the same period. Results Comparing VBAC group and VBNC group,there were no statistical significance in the time of birth process,the amount of bleeding of childbirth and neonatal asphyxia. Comparing RCS group and PCS group, operation time,the amount of bleeding during operation,postoperative hemoglobin,uterine atony,poor healing of uterus incision and peritoneal adhesion were statistically significant,there were no significant difference in organ injury and neonatal asphyxia. Conclusion Uterine scar in accordance with the conditions can be vaginal delivery,vaginal delivery is safe and feasible,it has the vital significance to improve the quality of Obstetrics and to reduce the complications of mothers and infants.

Uterine; Pregnancy; Delivery mode

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.001

2013年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（醫(yī)療衛(wèi)生類） （201302016）

廣東 518020 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科 （柯茹夏俊霞） 518036 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （樊尚榮）

樊尚榮 E-mail:fanshangrong@163.com