吳剛

前后聯(lián)合入路治療25例復雜髖臼骨折的臨床效果分析

吳剛

目的 探討使用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療髖臼復雜骨折的療效。方法 選取75例髖臼復雜骨折患者為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法均分為3組（n=25）。A組患者采取前后聯(lián)合入路治療，B組患者前路入路治療，C組患者后路入路治療，觀察3組的臨床治療效果。結(jié)果 A組臨床治療優(yōu)良率為92.0%，B組臨床治療優(yōu)良率為72.0%，C組臨床治療優(yōu)良率為68.0%，A組治療優(yōu)良率明顯的高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術(shù)中出血量明顯的低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯的低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 復雜髖臼骨折使用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療臨床效果好，充分暴露、并發(fā)癥少、功能恢復好、優(yōu)良率高。

復雜型髖臼骨折；前后聯(lián)合入路；手術(shù)療效

髖臼骨折是骨科中常見疾病之一，主要分為單一型和復雜型兩種，其中復雜型髖臼骨折病情較嚴重，屬于高能量撞擊傷，一般由高處墜落、嚴重交通事故、重物壓傷引起，容易導致粉脆性骨折，病死率和遠期病殘率高等不良后果[1]。臨床中常常采取手術(shù)治療，使其關節(jié)固定，并且恢復髖臼的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量。但是，臨床中入路方式較多，采取何種入路方式成為臨床醫(yī)師們關注的重點。本研究對前后聯(lián)合入路手術(shù)治療效果進行分析，并與單純的前路或者后路手術(shù)進行對比分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧朝陽市中心醫(yī)院2006年6月～2013年6月8年間75例復雜髖臼骨折患者為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法均分為3組（n=25）。A組男13例，女12例，年齡22～62歲，平均年齡（35.6±4.6）歲。病傷類型：車禍傷18例，重物砸傷4例，高處墜落傷3例。l-j分類:前柱骨折

5例，后柱骨折5例，雙柱骨折5例，T型骨折5例，橫行伴后壁骨折5例。B組男12例，女13例，年齡20～62歲，平均年齡（36.4±4.1）歲。病傷類型：車禍傷17例，重物砸傷4例，高處墜落傷4例。l-j分類:前柱骨折5例，后柱骨折6例，雙柱骨折5例，T型骨折4例，橫行伴后壁骨折5例。C組男13例，女12例，年齡20～63歲，平均年齡（36.7±4.0）歲。病傷類型：車禍傷17例，重物砸傷4例，高處墜落傷4例。l-j分類:前柱骨折5例，后柱骨折5例，雙柱骨折6例，T型骨折4例，橫行伴后壁骨折5例。所有患者均根據(jù)病例資料、X線片、查體診斷，部分患者病情嚴重，使用CT三維重建協(xié)助醫(yī)生診斷患者病情。3組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的病況采取全身麻醉或者硬膜外麻醉，麻醉后取漂浮側(cè)臥位，即患側(cè)在上，降低患側(cè)壓力[2]。A組前后路聯(lián)合入路手術(shù)，B組前路入路手術(shù)，C組后路入路手術(shù)，具體的方法如下：(1)做K-L入路：切口從髂后上棘外下開始，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠側(cè)延長十幾厘米，由于該地方神經(jīng)系統(tǒng)較多，分開臀大肌之前一定確保臀下神經(jīng)分支的安全，依次切開臀大肌筋膜、闊筋膜，鈍性分開臀大肌，充分暴露髖關節(jié)以及坐骨結(jié)節(jié)等處[3]。接著對后柱骨折部位進行復位手術(shù)，復位工具使用復位鉗和雙螺釘，選取長度適當?shù)闹亟ㄤ摪逅苄喂潭ā?2)接著進行髂腹股溝入路手術(shù)：將患者調(diào)整為仰臥位，切口從髂后部2/3處開始，直至恥骨聯(lián)合上方2cm處，逐層切開淺筋膜、腹外斜肌等各層組織，最后鈍性分離髂外血管和淋巴管，并用橡皮條包繞。一共可顯示3個窗口：外窗、中窗、內(nèi)窗。顯示3個窗口后，才能對患者實施手術(shù)，從3個窗口可以暴露內(nèi)部骨骼狀況。如果前柱骨折受損牽連骶髂關節(jié)脫位，首先對應首先骶髂關節(jié)實施固定手術(shù)，然后復位固定前柱骨折，繼而復位固定中段骨折，最后再復位固定恥骨支骨折[4]。后柱復位手術(shù)應在股骨牽引下進行機械復位，然后使用復位鉗臨時固定，為了方便手術(shù)進行，然后使用鋼板螺絲固定。徹底止血，沖洗切口，然后放2條引流管，檢查動脈和神經(jīng)即股動脈、靜脈、股外側(cè)神經(jīng)、股神經(jīng)等，檢查完畢無恙后逐層縫合，用腹股溝韌帶固定。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后前后入路各放置1個負壓引1～2d，使用抗生素、抗凝治療5d，術(shù)后繼續(xù)應用骨牽引，若患者身體恢復條件允許3～4d恢復半坐位。為了防止下肢深靜脈血栓的行成，在家屬或者護士的幫助下被動活動髖關節(jié)并行肌收縮鍛煉。根據(jù)恢復情況，3～4周以后開始髖關節(jié)無負重被動活動，8～12周后患者開始部分負重行走。若負重行走無礙狀況良好，則3個月后可以進行完全負重訓練。

1.4 骨折復位評價標準 骨折復位按照Matta標準，若骨折移位大于3mm、小于1mm、介于二者之間分別為復位不良、解剖復位、功能復位，滿意復位包括功能復位和解剖復位；髖關節(jié)功能使用AAOS標準評定[5]。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效；（2）手術(shù)時間；（3）術(shù)中出血量；（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 療效評價標準 根據(jù)患者恢復狀況，隨訪時間8個月到4年不等，按照Matta標準進行評估，將其分為4個等級：（1）優(yōu)：髖關節(jié)間隙無任何的異常，為見骨硬化和骨贅情況；（2）良：治療后關節(jié)間隙變窄不足1.0mm,且有少量骨硬化或者骨贅情況；（3）可：關節(jié)間隙變窄，幅度不足50.0%，存在部分骨硬化或者骨贅；（4）差：關節(jié)間隙變窄，幅度超過50.0%，或者關節(jié)間隙消失，關節(jié)面比較粗糙，股骨頭出現(xiàn)壞死。臨床治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/每組總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學處理 此次研究的數(shù)據(jù)均采取SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，計量數(shù)據(jù)采取“x±s”進行表示，獨立樣本采取t進行檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 A組臨床治療優(yōu)良率為92.0%，B組臨床治療優(yōu)良率為72.0%，C組臨床治療優(yōu)良率為68.0%，A組明顯的高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表1。

表1 3組的臨床治療效果對比觀察[n]

2.2 手術(shù)相關指標觀察 3組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學無意義；A組術(shù)中出血量明顯的低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

注：與A組比較，aP＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察 A組無1例切口感染和股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為0%；B組1例切口感染，2例股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%；C組1例切口感染，1例股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯的低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

最常見髖臼骨折分為5種簡單骨折和5種復雜骨折，但由于髖臼骨折類型多樣并且解剖復雜，而且至今沒有一種治療方法能夠滿足所有種類的髖臼骨折暴露的要求[6]。專家學者對近幾十年的復雜性髖臼骨折的手術(shù)治療的臨床資料以及文獻進行分析研究發(fā)現(xiàn)，對移位性髖臼骨折的所有患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療結(jié)果的優(yōu)良率為81.1%，后期跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的發(fā)生率為6.4%，異位骨化的發(fā)生率為6.2%，情況并不是很理想[7]。因為涉及負重關節(jié)，且骨折后出血量大，并發(fā)癥大，應該使解剖復位效果達到最好，固定要力求牢固。

前后聯(lián)合入路使用“漂浮”體位能夠方便醫(yī)生進行精確復位和固定。針對前后方的手術(shù)調(diào)整操作患者手術(shù)姿勢，前后方入路調(diào)整分別為半仰位、半俯，醫(yī)生能夠做到精確定位，并根據(jù)患者自身情況決定前側(cè)入路和后側(cè)入路的順序。手術(shù)過程中一般先暴露骨折移位大，損傷較嚴重的一側(cè)。本組前柱骨折、后柱骨折、雙柱骨折以及橫行伴后壁骨折患者中，由于骨折嚴重，使用前后入路手術(shù)，能夠充分暴露骨折部位，達到良好的術(shù)后修復效果。本組聯(lián)合入路治療髖臼骨折手術(shù)滿意率高、失血量少，根據(jù)Matta標準，術(shù)后滿意回復率達到了88.0%；根據(jù)AAOS標準，優(yōu)良率達到92.0%，且術(shù)后無感染情況發(fā)生，無死亡病例，兩種標準都達到了很好的滿意率。

術(shù)后恢復情況與手術(shù)質(zhì)量有緊密聯(lián)系，所以手術(shù)必須保證質(zhì)量[8]。鋼板要求可塑性強、耐疲勞性強，對人體影響程度小。由于聯(lián)合手術(shù)入路設計動脈、神經(jīng)組織和重要臟器，存在很大的手術(shù)風險，所以需要醫(yī)生熟悉手術(shù)環(huán)節(jié)，并且詳細了解解剖部位結(jié)構(gòu)，充分做好手術(shù)前的準備工作。另外，患者術(shù)后恢復也很重要，要進行早期功能鍛煉，如若不便，患者家屬應該輔助患者進行功能鍛煉，最大程度地恢復關節(jié)功能。

綜上，前后入路手術(shù)治療髖臼骨折有很好的暴露，優(yōu)良率高。同時，術(shù)中出血量少，能夠有效的降低術(shù)后并發(fā)癥，治療安全性高，值得臨床中應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.084

遼寧 122000 遼寧朝陽市中心醫(yī)院骨科（吳剛）