武士科 高文山 卜宏建 侯煜 王林杰

有限病灶清除聯(lián)合局部化療治療脊柱結核的臨床應用研究

武士科 高文山 卜宏建 侯煜 王林杰

目的 評價有限病灶清除聯(lián)合局部化療治療脊柱結核的療效。方法 選取行有限病灶清除聯(lián)合局部化療的患者92例，對術前后ESR、CRP、神經(jīng)功能ASIA分級、矢狀位脊柱后凸Cobb角數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果 術前與術后1個月、1年血沉、C-反應蛋白比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術前與術后1年矢狀位脊柱后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后1年神經(jīng)受損情況ASIA分級較術前顯著改善（P＜0.05）。結論有限病灶清除聯(lián)合局部化療是治療脊柱結核的有效方法。

脊柱結核；局部化療；病灶清除術

脊柱結核是最常見的肺外結核病，以20～30歲年輕人為發(fā)病高峰年齡段，病變發(fā)展嚴重侵及椎管可影響脊髓功能，造成患者截癱，對于社會和家庭都是較重的負擔。因而探討和研究脊柱結核的有效治療方法具有重要的意義。本研究探討有限病灶清除聯(lián)合局部化療治療脊柱結核的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2009年12月保定市第三醫(yī)院骨科行有限病灶清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療患者92例（男61例，女31例），年齡19～76歲，平均58歲。病史2～18個月，平均10個月。受累椎體C31例、C42例、C52例、C63例、C72例，T12例、T22例、T32例、T44例，T52例、T62例、T74例、T87例、T98例、T108例、T1116例、T1217例、L125例、L217例、L317例、L416例、L512例，S110例。單節(jié)段脊柱結核23例，雙節(jié)段49例，連續(xù)性3節(jié)段14例，跳躍性3節(jié)段6例。受累椎體均表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和死骨形成。術前患者均有不同程度血沉增快（17～48mm/第1小時末）、C反應蛋白升高（11.8～67.6mg/L）。

1.2 術前準備 所有患者術前均需要絕對臥床、強化營養(yǎng)支持。常規(guī)異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療3～4周。術前糾正貧血、低蛋白，合并高血壓患者術前控制血壓在150/100mmHg以下，合并糖尿病患者術前調(diào)整血糖在8.0mmol/L以內(nèi)。術前血沉≤50mm/第1小時末。

1.3 手術方式 頸椎結核的顯露采用頸椎前外側入路。胸椎結核采用胸椎后外側入路（肋橫突入路）。腰椎采用前外側入路顯露。有限病灶清除的內(nèi)容主要包括死骨、變性壞死椎間盤和干酪樣粘稠膿液。椎體結核病灶周圍硬化骨和膿腔內(nèi)有活性肉芽組織予以保留。病椎內(nèi)或膿腫殘腔內(nèi)放置硬膜外管，膿腫殘腔較大，預計手術后需要抽出滲出液者，病灶內(nèi)選擇放置中心靜脈導管。該管口徑相對粗便于抽出滲液和注藥。

1.4 術后化療 術后化療分強化期和鞏固期，強化期2個月，經(jīng)每天經(jīng)留置管注射異煙肼0.2g，或利福平注射液0.3g與異煙肼0.2g交替每天注射。對于多根留置管者局部注入藥物總量不變，經(jīng)生理鹽水稀釋后分別經(jīng)各管注入。全身抗結核藥物用量為常規(guī)量減局部給藥量。強化期結束注藥管拔除后繼續(xù)全身抗結核治療至1年，化療方案2HRZ/10HR。藥物用量仍為常規(guī)劑量。

1.5 觀察指標 術前、術后1周、1個月、1年ESR、CRP。術前和術后1年神經(jīng)受損情況ASIA分級。測量術前和術后1年矢狀位脊柱后凸Cobb角。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

92例患者術后1年神經(jīng)功能較術前均有所恢復（P＜0.05）。見表1。術前與術后1周血沉、CRP無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義。術前與術后1個月、1年血沉、C-反應蛋白顯著下降，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術前與術后1年矢狀位脊柱后凸Cobb角，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 92例行有限病灶清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療患者術后1年ASIA分級（n）

表2 92例行有限病灶清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療術前后指標

3 討論

3.1 有限病灶清除聯(lián)合局部化療治療的特點 微創(chuàng)手術治療是脊柱結核治療的一種趨勢，以創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、療效可靠為其特點。有限病灶清除以經(jīng)典的脊柱各階段顯露途徑為基礎，能夠被多數(shù)臨床骨科醫(yī)生所熟練掌握。以僅清除不可逆的失活組織為要求的有限病灶清除術對術野顯露范圍相對較小，從而減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，減少術中失血量，對機體的整體騷擾較小。脊柱結核是由結核分支桿菌引起的炎癥性疾病，不同于腫瘤性疾病，不一定需要手術完整的切除。有限病灶清除最大限度的保留并利用有活性的組織，以利于組織再生修復病變部位。本術式不切除結核病灶的硬化骨。而非累似有些學者提出的“徹底”的病灶清除包括鑿除椎體結核的硬化壁至到“亞正常骨”[1]。戈朝暉等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，口服給藥病變椎體硬化壁只能達到最低抑菌濃度，而硬化壁內(nèi)的干酪樣物中未能檢測到異煙肼。另外關于硬化壁內(nèi)利福平的研究同樣提示不能檢測到藥物存在[3]。通過局部用藥可以顯著提高殘存病變內(nèi)抗結核藥物濃度。通過留置管向病灶內(nèi)注射異煙肼，可以使病灶內(nèi)異煙肼濃度達到口服給藥的50000倍[4]，遠遠超過有效殺菌濃度。通過術后在病灶內(nèi)留置注藥管行局部化療，克服了有限病灶清除不切除硬化壁帶來的藥物彌散缺陷。

聯(lián)合化療一直以來是結核病化療的核心內(nèi)容，然而多種藥物聯(lián)合使用勢必增加藥物的不良反應。尤其是在術后圍手術期處理過程中同時需要聯(lián)合其他抗生素預防切口感染。眾多藥物聯(lián)合使用其肝損害等其他不良反應更是不容忽視。通過局部注入抗結核藥物就可以減少全身抗結核藥物的使用劑量從而減輕其肝臟毒性。局部給藥還在一定程度上避免了口服給藥的首關消除效應，可以增強抗結核藥物的作用[5]。本組92例患者無1例因為嚴重的肝損害而被迫終止結核病化療的。

3.2 有限椎管減壓亦可促進神經(jīng)功能恢復 脊柱結核伴截癱是非外傷性脊髓損傷的主要原因。脊柱結核導致的神經(jīng)損害分兩種類型：活動性結核的早期截癱和原發(fā)性結核治愈多年后的遲發(fā)型截癱?；顒有越Y核導致的截癱其主要原因不僅僅是死骨、肉芽組織等造成的機械性壓迫因素。其中還包括脊髓內(nèi)部的炎性水腫，脊髓外膜的直接感染，脊髓結核，脊髓營養(yǎng)血管的感染性血栓導致的脊髓梗塞，結核導致的脊髓終末動脈炎導致的脊髓梗塞等多種原因。脊柱結核導致的遲發(fā)型截癱目前認為是由于脊柱后凸畸形導致的脊髓前方受壓和硬脊膜瘢痕收縮造成的脊髓局部受壓[6]。傳統(tǒng)的觀念認為手術病灶清除并椎管減壓是治療脊柱結核伴隨截癱的主要手段[7-8]，然而逐漸有更多的脊柱結核伴截癱患者在等待手術的過程中神經(jīng)功能逐漸恢復。顯然將脊柱結核的截癱治療理解為單純的手術椎管減壓治療是不可取的。因為手術充分的減壓只能在一定程度上緩解脊髓的機械壓迫，并不能去除所有導致患者截癱的因素。Avisar E等[9]推薦保守治療聯(lián)合抗結核藥物是治療伴隨神經(jīng)癥狀的脊柱結核的主要手段，并且認為保守治療的死亡率顯著低于手術治療。Arora S等[10]報道了26例來自印度的顱頸結核部結核，部分患者伴隨神經(jīng)功能障礙的患者僅通過halo-vest外固定架配合抗結核治療18個月，同樣取得較好的療效，所有患者在末次隨訪時均有較好的神經(jīng)功能。把脊柱結核出現(xiàn)神經(jīng)功能受損作為徹底的手術減壓指征逐漸受到挑戰(zhàn)。本組92例有限病灶清除患者，由于病灶顯露相對較小，實現(xiàn)椎管完全減壓并非易事，然而所有患者術后神經(jīng)功能均較術前改善，消除了對于椎管減壓不夠充分的擔憂。脊柱結核的截癱并不像椎體爆裂骨折或脫位等外傷性造成的截癱，其造成截癱的原因是多方面，通過抗結核治療和神經(jīng)功能康復治療，患者的神經(jīng)功能是有希望恢復的。雖然不能理解為所有脊柱結核伴截癱患者都可以通過保守治療，但是至少有理由相信并非所有的脊柱結核伴截癱患者都需要積極徹底的椎管減壓。

3.3 有限病灶清除聯(lián)合局部化療的適應癥和問題 針對具體的脊柱結核患者選擇何種治療方法需要權衡利弊。有限病灶清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療治療脊柱結核同樣需要揚長避短，把握好應用指征。由于單純有限的病灶清除并未涉及局部植骨重建脊柱支撐性，所以本組患者術后Cobb角較術前無明顯改善。手術指征：(1)單純脊柱結核，無顯著神經(jīng)功能受損，ASIA分級C級以上。本組患者雖然有7例ASIA分級為C級以下，但由于患者年齡較高，耐受能力差等特殊因素仍然采用有限病灶清除術式。術后7例患者神經(jīng)均較術前改善，但臨床實際操作中仍應考慮到椎管減壓是否充分問題，對于ASIA分級C級以下者要持謹慎態(tài)度。(2)以腰大肌或椎旁膿腫為主要病變的脊柱結核。該類患者椎體骨質(zhì)破壞相對較輕，表現(xiàn)為椎旁或腰大肌巨大膿腫，有限的病灶顯露和清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療可以收到較好的效果。(3)脊柱矢狀面后凸Cobb角＜30°?？紤]到在糾正脊柱后凸方面的局限性，建議術前脊柱后凸角不宜過大，以避免出現(xiàn)因脊柱后凸造成的遲發(fā)型神經(jīng)損傷。(4)全身狀況較差不能耐受傳統(tǒng)或開放性植骨融合內(nèi)固定手術者。亦可作為過渡性手術，在患者一般情況改善后選擇后路內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性。

有限病灶清除聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療治療脊柱結核在實際操作中同樣存在問題。諸如實際操作中對于病灶清除程度把握比較困難；導管相關性感染問題；不能通過該術式糾正后凸畸形。因而也在一定程度上限制了該術式的適用范圍。然而，只要掌握適應癥，在對脊柱結核進行有限病灶清除的基礎上聯(lián)合病灶內(nèi)置管局部化療可以取得滿意的療效。

綜上所述，有限病灶清除聯(lián)合局部化療在治療脊柱結核方面具備一定的優(yōu)勢，是一種安全、有效的治療方法。

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Objective To evaluate the treatment of limited debridement and local chemotherapy for spinal tuberculosis. Methods A retrospective analysis of the medical records of 92 hospitalized patients treated by limited debridement and local chemotherapy. Analysis the data of erythrocyte sedimentation rate(ESR), C reactive protein(CRP), nerve ASIA grading, sagittal view kyphotic cobb angle before and after operation. Results There is significant statistical difference between the data of ESR, CRP preoperation and 1month, 1year after operation(P＜0.05). There is no significant statistical difference between the data of sagittal view kyphotic cobb angle preoperation and 1 year after operation.Nerve ASIA grading was much more improved 1year after operation(P＜0.05). Conclusion Limited debridement and local chemotherapy is a efficient method for the treatment of spinal tuberculosis.

Spinal tuberculosis;Local chemotherapy;Debridement

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.069

河北 071000 河北保定市第三醫(yī)院骨一科 （武士科 卜宏建侯煜 王林杰） 河北大學附屬醫(yī)院骨科 （高文山）