韓艷 周維廣 李偉

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出的特點(diǎn)和救治方法

韓艷 周維廣 李偉

目的 探究標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出的特點(diǎn)及救治方法。方法 選取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出患者30例。結(jié)果所有患者中，恢復(fù)良好7例（23.83%），中度殘疾4例（13.33%），重度殘疾9例（30%），植物生存狀態(tài)4例（13.33%），死亡6例（20%），GCS評(píng)分越低的患者在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)中急性腦膨主要是由于急性腦腫脹與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，患者的GCS評(píng)分越低越容易發(fā)生腦膨出，手術(shù)時(shí)需按照受傷機(jī)制、GCS評(píng)分及腦膨出特點(diǎn)，采取合理措施，爭(zhēng)取較好的療效，提高生存率。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)；急性腦膨出；特點(diǎn)；救治方法

目前，治療重型及特重型顱腦損傷的常用治療方法為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)。對(duì)開顱術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出，處理非常棘手。通常認(rèn)為，顱腦外傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出是由于急性腦腫脹，其死亡率接近100%[1]。也有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫也可引發(fā)急性腦膨出。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療不同程度的顱腦損傷，并總結(jié)其特點(diǎn)和救治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取渦陽(yáng)縣醫(yī)院急救中心于2010年1月～2014年1月收治的30例標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出患者。其中男17例,女13例；年齡20～68歲,平均年齡(42.6±7.2)歲?；颊咧聜?車禍11例,砸傷或打擊傷8例，墜落傷11例。其受傷機(jī)制:均有直接損傷,加速傷6例，減速傷16例,旋轉(zhuǎn)性損傷8例。患者的術(shù)前狀況:均存在程度不一的意識(shí)變化,6～8分16例,3～5分14例。腦疝時(shí)間＞2h的12例,腦疝時(shí)間＜2h的18例?；颊咝g(shù)前單側(cè)瞳孔散大26例,雙側(cè)瞳孔散大4例。除上述資料外，2組患者其他的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)手術(shù)前出現(xiàn)呼吸障礙的患者需立即實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；血壓較低休克的患者需迅速補(bǔ)液,立刻輸血,保持呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。術(shù)中將患者頭部抬起15°左右,避免頸部扭曲。選取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣,于骨窗靠近顱底處咬出蝶骨嵴。術(shù)前評(píng)估有可能出現(xiàn)急性腦膨出的患者,對(duì)其實(shí)施顱骨鉆孔繼而挑開硬腦膜進(jìn)行減壓,將腦受壓及缺氧時(shí)間減少。在通過(guò)減壓及清除顱內(nèi)血腫之后若還出現(xiàn)腦膨出,有可能是顱內(nèi)發(fā)生其他遲發(fā)血腫或者小血腫的增大。如術(shù)中發(fā)生突發(fā)腦膨出,馬上使用大劑量的脫水劑,且過(guò)度換氣,對(duì)活動(dòng)性出血實(shí)施止血。如腦膨出無(wú)法改善或者不斷加劇,需急查CT,發(fā)現(xiàn)新血腫,立即清除,完全清除損傷的壞死組織,同時(shí)過(guò)度換氣、使用脫水劑與激素,且要將收縮壓穩(wěn)定在90mmHg上下,漸漸消除術(shù)中的腦膨出,此時(shí)膨出的腦組織已縮回,處理已無(wú)太大難度。最后的選擇是切除膨出的腦組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者中，恢復(fù)良好7例（23.83%），重度殘疾4例（13.33%），中度殘疾9例（30%），植物生存狀態(tài)5例（13.33%），死亡6例（20%），GCS評(píng)分越低的患者在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各型顱腦損傷患者的預(yù)后情況[n（%）]

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療顱腦損傷患者發(fā)生急性腦膨在臨床上屬于較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，其相關(guān)因素較多。相關(guān)研究表明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)可以明顯降低重型顱腦損傷者的死亡率，該治療手段暴露范圍大，止血徹底，可以明顯降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織氧分壓與腦血流[2]。本院近年來(lái)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療不同程度的顱腦損傷患者，其療效顯著，所有患者中，恢復(fù)良好7例（23.83%），重度殘疾4例（13.33%），中度殘疾9例（30%），植物生存狀態(tài)5例（13.33%），死亡6例（20%），并且在此次研究中發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分越低的患者在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，不過(guò)術(shù)中也出現(xiàn)棘手問(wèn)題——急性腦膨出。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療顱腦損傷時(shí)發(fā)生腦膨出的原由與機(jī)制，相應(yīng)的救治辦法為：（1）出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)血腫或者小血腫的增大，在術(shù)前對(duì)顱骨骨折部位引起硬膜外血腫可能性進(jìn)行分析，判斷顱內(nèi)小血腫的位置及腦挫傷的情況[3]。若術(shù)中出現(xiàn)腦膨參照術(shù)前CT，檢查上述容易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的位置，若沒(méi)有血腫發(fā)生，切勿強(qiáng)行關(guān)顱，在保護(hù)好膨出的腦組織的同時(shí)盡量立刻對(duì)頭顱CT進(jìn)行復(fù)查，將導(dǎo)致腦膨出的顱內(nèi)血腫盡快清除，腦膨出便自動(dòng)回縮，顯著提高該類腦膨出的預(yù)后[4]。（2）對(duì)發(fā)生相對(duì)急性或者特急性彌漫性腦腫脹與腦水腫的患者，在本研究中多發(fā)生在彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷的患者。對(duì)該類患者，若術(shù)中發(fā)生腦膨出立即采用過(guò)度通氣與脫水劑，于此同時(shí)最重要的措施為控制性低血壓，把患者的血壓人為控制在8.0～12.0kPa之間，大約2～4min，達(dá)到降低腦充血與腫脹的目的。通常采用藥物硫賁妥鈉500mg，靜滴，可以加大劑量至75mg/kg應(yīng)急，多次反復(fù)至恢復(fù)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能；(3)其他原因的腦膨出，保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)，保持頸部靜脈回流通暢，腦動(dòng)脈供血正常，在保證手術(shù)質(zhì)量的情況下盡可能縮短手術(shù)時(shí)間等[5-6]。

綜上所述，術(shù)中急性腦膨主要是由于急性腦腫脹與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，患者的GCS評(píng)分越低越容易發(fā)生腦膨出，手術(shù)時(shí)需按照受傷機(jī)制、GCS評(píng)分及腦膨出特點(diǎn)，采取合理措施，爭(zhēng)取較好的療效，提高生存率。

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[5] 方應(yīng)洪,周雄鄂,張忠,等.重型顱腦損傷術(shù)中并發(fā)急性腦膨出原因分析與綜合治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):45-46.

[6] 孔德胤.顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(35):19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.023

安徽 233600 渦陽(yáng)縣醫(yī)院急救中心神經(jīng)外科 （韓艷 周維廣李偉）