孟 拓

顱內(nèi)動脈瘤40例顯微手術治療臨床分析

孟 拓

目的 了解顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術的方法，探討顯微手術療效，總結(jié)臨床使用顯微手術治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床經(jīng)驗，為以后的臨床研究提供可靠性參考。方法 回顧性分析40例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床手術方法與治療效果。結(jié)果 顯微手術后，32例恢復良好，無不良癥狀，有8例患者出現(xiàn)不適癥狀，其中出現(xiàn)腦血管痙攣的有2例，發(fā)現(xiàn)精神癥狀的有2例，3例有神經(jīng)病變，1例為重度殘疾，無死亡病例。隨訪12個月，除有2例發(fā)生重殘，3例有輕殘現(xiàn)象外，其余均恢復良好。結(jié)論 顯微手術治療是顱內(nèi)動脈瘤治療的主要方法，手術前的風險評估、動脈瘤直徑以及術中動脈瘤夾閉情況與預后恢復狀況關系密切，值得今后臨床進一步研究與關注。

顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術；臨床分析

隨著顯微神經(jīng)外科技術的不斷增強與成熟，在心腦血管中的應用也越來越多，尤其是近年來研究較多的顱內(nèi)腦動脈瘤的顯微治療，均取得了滿意的結(jié)果[1-5]。本研究對40例年齡、性別、工作、體質(zhì)量等方面均不同的腦動脈瘤患者進行顯微手術后的臨床回顧性分析，總結(jié)手術經(jīng)驗，為今后的臨床研究提供可靠性參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月～2013年12月來遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院就診的40例顱內(nèi)動脈瘤患者，其中男20例，女20例，年齡11～75歲，平均年齡（22±17）歲，經(jīng)臨床診斷及72小時內(nèi)的頭顱CT平掃確定為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，所有患者均無外傷性、凝血功能異常、顱內(nèi)腫瘤等病變，符合實驗研究要求。

1.2 臨床診斷結(jié)果 以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要癥狀，大部分均表現(xiàn)為突發(fā)性的頭部疼痛、眩暈嘔吐，其中，以Hunt-Hess分級標準可見I級10例；Ⅱ級17例，Ⅲ級11例；Ⅳ級2例；V級0例。

1.3 病理檢查 40例患者中，MRI檢查，有3例鞍旁球形占位。全腦血管造影:前交通動脈動脈瘤11例，大腦前動脈動脈瘤6例，大腦中動脈動脈瘤4例，頸內(nèi)動脈動脈瘤12例，頸內(nèi)后交通動脈動脈瘤4例，大腦后動脈動脈瘤2例，1例小腦后下動脈動脈瘤。

1.4 手術方法 手術方法主要參考動脈瘤所在部位，以選擇合適的手術入路，本次試驗中額顳入路10例、改良Yasagil入路25例、枕下入路5例。在顯微鏡下進行腦池的開放，使瘤勁部位更好的暴露于視野范圍內(nèi)，為防止術中蛛網(wǎng)膜的出血，可在術前用20%甘露醇高滲脫水靜滴。引流腦脊液可在術中同時剖開外側(cè)裂池、縱裂池、鞍上池和頸動脈池，或在手術前采用腰穿方式進行引流，但值得注意的是，引流管須用罌粟堿進行反復沖洗。當腦脊液引流到一定程度時，腦組織會呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)，可在此條件下進行確認和游離動脈瘤頸，進行夾閉時，應注意動脈瘤夾與瘤頸的契合度以及動脈瘤夾的放置位置，以保證夾閉后與動脈持平行方向，避免血管痙攣。在整個過程中尤為小心的是，在游離動脈瘤時，應確保載瘤動脈及其相關的穿支血管已經(jīng)充分分離，在進行夾閉術時不會造成動脈瘤的破裂，否則會嚴重的影響術后的恢復。在整個手術過程中以及術后，都應進行顱壓的控制，使其保持在收縮壓 80～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓50～60 mmHg為宜。

2 結(jié)果

顯微手術后，32例恢復良好，無不良癥狀，有8例患者出現(xiàn)不適癥狀，其中出現(xiàn)腦血管痙攣的有2例，發(fā)現(xiàn)精神癥狀的有2例，3例有神經(jīng)病變，1例為重度殘疾，無死亡病例。隨訪12個月，除有2例發(fā)生重殘，3例有輕殘現(xiàn)象外，其余均恢復良好。

表1 腦動脈瘤Hunt分級以及治療效果觀察（n）

3 討論

3.1 腦動脈瘤Hunt分級與治療效果之間的關系 由于過去手術技術和經(jīng)驗的欠缺，高分級的破裂動脈瘤急性期患者不僅得不到有效的治療，對于嚴重者還可能增加其腦損傷的程度，尤其是對于入院時屬于Ⅳ、V級的患者。筆者在對本次研究中術前屬于Ⅳ級的患者進行了急診手術，不僅降低了再出血的發(fā)生率和推遲手術所造成的后遺癥，避免了晚期手術時對水腫腦組織牽拉而造成的嚴重損傷，還有效的縮短了出血及高顱壓對腦的損害，提高了預后的恢復效果，故值得臨床上進一步推廣與應用。

3.2 腦動脈瘤治療過程的討論 目前，已經(jīng)確定的顱內(nèi)動脈瘤最合適的方法是采用顯微手術法，且治療結(jié)果也得到廣泛的認同。但是，對于手術時機的選擇，目前仍有很大的爭論。杜浩和陳剛等人[5-9]雖通過實驗提倡早期治療，但具體的手術時間選擇仍未有定論，此外，顱內(nèi)動脈瘤的護理在疾病的恢復中也有不可磨滅的作用[10],值得今后的臨床進一步研究。

[1] 游翔，郭富有.破裂動脈瘤早期手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，2（3）:25.

[2] 張波，崔恩東，張建斌.328例顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療的臨床體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，3(12):21.

[3] 李國彬，楊海英.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，5(37):32

[4] Ragonivic Z，Pavilieevie G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion[J].Vojnosanit Pregl，2002，59：125-127.

[5] 陳杰，羅俊生，郭聞師.3D-CTA聯(lián)合2D-DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷及干預中的應用[J].中國實驗診斷學，2011，3(8):12

[6] 黃進興，葉敏，張文波.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術治療[J].當代醫(yī)學，2012，18(7):31.

[7] 楊立莊，楊海成，馬東營.重型破裂動脈瘤的手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，3(24):845．

[8] 杜浩，秦尚振，徐國政.197例大腦中動脈動脈瘤的顯微手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011，16(11):641-643.

[9] 陳剛，李俊，徐國政.大腦前動脈-胼周動脈動脈瘤的臨床特點及其治療(附23例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，4(12):22.

[10] 紀宜慧.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的護理[J].當代醫(yī)學，2012，2(6):95-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.035

遼寧 117000 遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院 （孟拓）