馮 斯

（佛山市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東佛山528000）

暴發(fā)型1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus F1DM）是 2000 年由日本學(xué)者 Imagawa等1]報(bào)道的1型糖尿病的新的亞型，F(xiàn)1DM 是由于迅速以及完全的 B細(xì)胞損害導(dǎo)致的結(jié)果。1型糖尿病可分為自身免疫性（1A） 和特發(fā)性（1B）兩種類型，美國糖尿病協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織將 F1DM 歸于1B 型糖尿病。F1DM 起病急驟、進(jìn)展迅速并伴有多種酶學(xué)改變，早期易誤診、漏診，若未予及時(shí)正確診治，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。目前臨床上妊娠合并FT1DM報(bào)道較少，本院于2012—2014年收治17例妊娠合并FT1DM患者，分析發(fā)病狀況及臨床特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí) 妊娠合并爆發(fā)型1型糖尿病F1DM，并對(duì)其臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)入選 2012年2月至 2014年12月妊娠合并暴發(fā)性型1型糖尿病在我院住院的患者17例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）停經(jīng)24+周在我院曾行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），無糖尿病，診斷依據(jù)符合世界衛(wèi)生組織 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)生酮癥（DK）或酮癥酸中毒（DKA）；（3）血清空腹C肽<0.1 nmol/L，且刺激后（餐后或胰高糖素注射后）C肽<0.17 nmol/L； （4）初診時(shí)血糖>16 mmol/L，且HbA1c<8.5%[2]。除外急性心肌梗死、急性胰腺炎、嚴(yán)重肝臟疾病及腎臟疾病。

1.2 臨床指標(biāo)檢測(cè)

患者入院后檢測(cè)隨機(jī)血糖（氧化酶法），糖化血紅蛋白（高效液相色譜層析法） 。酮癥糾正且病情穩(wěn)定后進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測(cè)胰島素（放免法）及C 肽（化學(xué)發(fā)光法）。

其他生化指標(biāo)檢測(cè)包括血清谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb） 、胰島素抗體，抗胰島細(xì)胞抗體，抗核抗體（ANA），抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA），甲狀腺功能，肌酐（Cr）、電解質(zhì)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血脂、血?dú)夥治鲆约把Ｒ?guī)、尿常規(guī)。

1.3 治療過程

患者入院后均存在胎兒宮內(nèi)窘迫或死胎，胎兒宮內(nèi)窘迫者行急診剖宮產(chǎn)術(shù)搶救，死胎者擇期行引產(chǎn)術(shù)。同時(shí)按照糖尿病酮癥酸中毒治療及搶救規(guī)范進(jìn)行，酸中毒糾正后均給予胰島素皮下注射治療（胰島素泵或多次胰島素皮下注射） 。（1）所有經(jīng)治患者均好轉(zhuǎn)出院；（2）17例胎兒中僅1例胎兒存活，16例死亡

表1 17例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并暴發(fā)性型1型糖尿病發(fā)病狀況

調(diào)查結(jié)果顯示，2012年2月至2014年12月我院共收治 673例以妊娠糖尿病患者。其中17例 妊娠合并F1D M，占妊娠糖尿病的2.53%（部分妊娠糖尿病患者未在我院隨診，可能造成數(shù)據(jù)誤差）。

2.2 一般臨床資料比較

妊娠合并暴發(fā)性型1型糖尿病年齡21～33歲，平均（23.9±3.1） 歲，妊娠周數(shù)26～38周，平均 （34.4±2.8）周。17例患者均出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、咽痛，發(fā)熱等，或消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

17例患者中14例患者AST升高；17例患者中只有2例GADAb陽性。見表1。

3 討論

90%以上FT1DM患者為成年起病，男女發(fā)病率相當(dāng)，黃種人多于白種人，以日本人發(fā)病率最高[3]。目前FT1DM發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮可能與遺傳易感性[4]、病毒感染[5]、自身免疫、妊娠、藥物過敏綜合征等有關(guān)。F1DM 的臨床特點(diǎn)包括病程短、發(fā)病急、胰島功能極差（C肽水平極低）、血糖極高以及糖化血紅蛋白較低。是一種重癥的1型糖尿病。而妊娠合并F1DM對(duì)母嬰生命危險(xiǎn)極大，死胎率極高。

糖化血紅蛋白一直是評(píng)估糖尿病血糖控制水平以及病情的金標(biāo)準(zhǔn)，但 F1DM患者發(fā)病急驟，糖化血紅蛋白并不增高，在對(duì) F1DM病情評(píng)估方面存在不足。果糖胺可反映更短時(shí)間血糖水平，可能更能真實(shí)的反映 F1DM 的病情。

在其他的生化指標(biāo)檢測(cè)中發(fā) 現(xiàn)，F(xiàn)1DM患者血糖、AST水平較高，pH值較低 。這些結(jié)果提示 F1DM患者可能存在多臟器的功能異常以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，這可能導(dǎo)致患者及胎兒處于較危險(xiǎn)的狀況，極其容易出現(xiàn)死胎。

妊娠婦女是FT1DM的高危人群，Imagawa等[1]研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有妊娠期出現(xiàn)的T1DM均為FT1DM，且多于妊娠期末3個(gè)月和分娩2周內(nèi)發(fā)病，其癥狀重于非妊娠的FT1DM。因病情進(jìn)展快，可迅速出現(xiàn)母體嚴(yán)重代謝紊亂及有效循環(huán)血容量不足，誘發(fā)昏迷甚至死亡，且死胎率較高。因此發(fā)病時(shí)一旦出現(xiàn)DK或DKA，應(yīng)立即按DKA搶救治療。同時(shí)緊急評(píng)估胎兒情況，若有宮內(nèi)窘迫，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)，若已胎死宮內(nèi)，則及早行引產(chǎn)術(shù)。本病需終生采用胰島素治療，因?yàn)镕T1DM患者其胰島功能幾乎不可逆性完全喪失，血糖波動(dòng)大，需要使用長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合三餐前短效胰島素控制血糖，在經(jīng)濟(jì)條件允許下推薦胰島素皮下泵治療。

目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尚不全面，仍需進(jìn)一步的研究。臨床醫(yī)師需要特別的重視此病，積極全面，多科合作搶救治療，以防出現(xiàn)母嬰嚴(yán)重后果。

［1］ Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. N Endl J Med，2000，342（5）: 301-307.

［2］ 鄭超，林健，楊琳，等.暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病的患病狀況及其特征[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（3）: 188-191.

［3］ Imagawa A， Hanafusa T， Uchigate Y， et al. Fulminant type 1 diabetes:a nationwide survey in Japan[J]. Diabetes Care，2003， 26（8）: 2345-2352.

［4］ Kawabata Y， Ikegami H， Awata T， et al. Differential association of HLA with three subtypes of type 1 diabetes: fulminant，slowly progressive and acute-onset[J]. Diabetologia， 2009， 52（12 ）:2513-2521.

［5］ Imagawa A， Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes—an important subtype in East Asia[J]. Diabetes Metab Res Rev， 2011， 27（8 ）:959-964.