穆 彤 陳莉軍

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 濟南 250355

隨著社會護理水平的不斷發(fā)展，護理教育模式隨之革新。護理是一門實踐性很強的應用型學科，社會對護理人才的需求趨向能力化、專業(yè)化和多元化，護理職業(yè)教育更加注重對學生臨床綜合能力的培養(yǎng)?？陀^結構化臨床考試（objective structure clinical exami-nation，OSCE），由 Harden 于 1975 年首次提出，是一種客觀地評價醫(yī)學生臨床能力的現(xiàn)代方法，主要用來評估醫(yī)學生、臨床醫(yī)師、實習醫(yī)生以及護士等臨床綜合素質的一種新方式[1]。這項臨床能力測試方法已被國內外醫(yī)學教育領域廣泛采用，它由一系列模擬臨床情境的考站組成，受試者在規(guī)定的時間內依次通過各個考站完成任務，利用標準化病人（standardized patients，SP）或醫(yī)學模擬人對考生進行考核，是對知識、技能和情感等全面客觀的評價方法[2]。

近年來，OSCE模式逐漸被國內護理教育研究者們關注和探究[3]，一些護理院校也開始嘗試將OSCE模式應用到護理教學和評估中[4-6]。本研究為探討OSCE模式在護理綜合實訓教學中應用的可行性，實現(xiàn)教學模式與考核方法相接軌，在某中職學校設計并實施了融合多學科、多層面能力培養(yǎng)的OSCE教學模式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

方便性抽樣某中職學校2011級三二連讀護理專業(yè)兩個班為研究對象，護理一班53人作為實驗組，護理二班52人作為對照組，兩個班都是學制5年的統(tǒng)招生，均為女生。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組護生一般情況（）

表1 兩組護生一般情況（）

組別 綜合測評成績（分） 年齡（歲） 入學成績（分）實驗組（n=53）對照組（n=52）t值 P值76.85±10.51 77.12±10.34 0.54＞0.05 18.84±0.54 18.76±0.61 0.63＞0.05 403.65±23.21 397.51±21.56 0.39＞0.05

1.2 教學方法

實驗組與對照組的護理實訓課程均由同一教師組織授課，采用相同的教學項目和相同的課時量，研究期限為1個學期。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)教學方法，教師將護理技能操作詳細地進行示教和講解，學生回示教，教師點評，然后學生自我練習，教師巡回輔導，最后總結點評。

1.2.2 實驗組

遵循護理綜合實訓課程以能力為本位和優(yōu)化組合的原則[7]，按照OSCE模式法進行教學，實施過程分二個階段：

1.2.2.1 第一階段 課前預備工作，相當于OSCE的準備階段。①組織相關學科專家和帶教老師集體備課，討論并確定需要用情景模擬實現(xiàn)的技能操作項目，優(yōu)化整合內、外、婦、兒等學科，融入護理心理學、護理倫理學和護理禮儀等內容，根據(jù)護生的學習進度、教學內容和教學目標設置設計臨床典型病例，編制劇本。②全班每5～6人一組，每組學生中挑選一名表現(xiàn)力較強的學生，由教師提前培訓，訓練成為簡易標準化病人[8]。③授課前1周，每組的組長課前組織本組成員根據(jù)相應病例查閱資料，回顧理論知識，依據(jù)護理程序組織討論病例的主要癥狀，找出護理問題，制訂護理計劃和措施，進行全面的課程預習[9]。

1.2.2.2 第二階段 課堂教學過程，相當于OSCE的實踐階段，包括指導、模擬、練習、評價和作業(yè)五個環(huán)節(jié)。①指導是指引入本節(jié)實訓課的目標和內容，教師精講案例和訓練要求。②模擬是指學習小組根據(jù)病例和劇本需要分配任務以模擬臨床情景，除標準化病人外，進行護士、醫(yī)生、家屬或相關人員的角色分配。③練習是指在模擬的臨床情景下進行護理程序的實踐，由扮演護士的學生護理標準化病人，包括了護理評估、護理技能操作和健康教育等過程，在此過程中不同角色的學生可以根據(jù)自己的知識基礎設計合理的突發(fā)狀況，或者小組之間更換標準化病人進行練習，以增加護理難度。④評價是由教師、小組內和小組間共同提出，對護生訓練過程中的不足進行補充和總結，共同制訂嚴謹?shù)淖o理計劃，再次加強鞏固練習。⑤作業(yè)是根據(jù)本節(jié)課內容設置，要求學生記錄標準化病人情況，進行自我表現(xiàn)總結，從而培養(yǎng)學生評判性思維和病歷書寫能力，通過教師評分檢驗OSCE模式的教學效果。

1.3 評價方法

①進行相同形式的理論知識考核和常用技能考核，統(tǒng)一評分標準[10]，比較兩組學生的考核成績。為節(jié)約資源，實驗組技能考核成績即為其OSCE考核中技能操作考站成績。②對實驗組實施OSCE考核，以完善實驗組整體教學，共設置護理評估、病例分析、技能操作和健康教育4站，考核內容包括護理技能應用能力、溝通能力、人文關懷、團隊意識、分析和解決問題的能力等方面，每站由護生隨機抽取考題，統(tǒng)一評分標準，考官對護生的表現(xiàn)進行綜合評價，每站100分，取平均分為最后分數(shù)[11]。③學生自評，采用自制問卷，以不記名方式對兩組學生進行教學效果評價調查，兩組共發(fā)放問卷105份，收回105份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生期末理論成績和操作技能成績比較

結果表明，實驗組的理論成績和操作技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護生期末理論成績和操作技能成績比較（分，）

表2 兩組護生期末理論成績和操作技能成績比較（分，）

組別 理論成績 技能成績實驗組（n=53）對照組（n=52）t值 P值87.72±7.60 80.80±10.02 3.97＜0.05 89.41±6.18 84.87±11.05 2.59＜0.05

2.2 實驗組護生OSCE考核評分情況

實驗組護生OSCE考核綜合評分為（87.05±6.33）分，其中，護理評估站為（82.32±6.22）分，病例分析站為（90.95±6.35）分，技能操作站為（89.41±6.18）分，健康教育站為（85.52±8.85）分。

2.3 兩組護生對教學效果的評價

結果表明，實驗組護生對OSCE模式教學法的效果評價明顯高于對照組對傳統(tǒng)教學法的效果評價，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

綜合實訓教學是醫(yī)學教育教學體系的重要環(huán)節(jié)，是加強理論知識掌握、提高技能操作應用能力、培養(yǎng)學生職業(yè)素養(yǎng)及創(chuàng)新思維的重要途徑，是近年來全球醫(yī)學教育改革的主要課題[7]。中職院校護理綜合實訓課程是護生進入臨床實習前的集中操作培訓，著重培養(yǎng)護生理論聯(lián)系實際的能力，對護生綜合素質的培養(yǎng)起著重要作用。目前我國廣泛運用的傳統(tǒng)護理教學方法是教師對知識機械性灌輸，護理技能教學為示教-學生模仿練習-巡視-總結，以教師為主導的教學方法和學生機械模仿的學習方式，限制了學生的學習興趣和綜合能力的提高，已不能符合當前護理教育的要求[12]。OSCE教學模式，打破了傳統(tǒng)教學方法的刻板性，體現(xiàn)出以學生為中心、提高護生臨床綜合能力為目標的教學思路，縮短了學校教學與臨床護理實際的距離，符合現(xiàn)代“學習的內容是工作，通過工作實現(xiàn)學習”的課程設計模式和“工學結合”的職業(yè)教育培養(yǎng)理念[13]。

表3 兩組護生對教學效果的評價[n（%）]

3.1 OSCE模式教學法對護理綜合實訓教學效果的影響

OSCE模式以護理職業(yè)能力為基礎進行整合病例，護生通過課前的小組預習，加深了對相關理論知識的掌握。角色扮演法是1960年美國精神學家[14]創(chuàng)建的一種社會心理技術，應用于護理教學有助于護生對護士角色的內化和認同。實踐中，采用小組合作制進行角色扮演以模擬真實臨床場景，為達到共同的護理目標進行分工合作，培養(yǎng)了學生的團隊協(xié)作能力[15]。護士和標準化病人為主要參與者，其他學生也通過完成各自的角色任務參與到整個模擬訓練中，并通過各自的角色體驗對護士的表現(xiàn)進行全面客觀的評價。護理實踐過程中，護生對標準化病人進行評估和護理，標準化病人根據(jù)病例設計進行表演，以此來鍛煉護生的技能應用、創(chuàng)新意識和職業(yè)綜合素養(yǎng)，彌補了教學與臨床實際差距較遠的不足，為學生今后更快地適應系統(tǒng)化的臨床護理工作打下基礎，符合現(xiàn)代護理教學的改革方向。通過自設場景、教師評價、組內評價和組間互評等全方面的反饋，幫助護生改進不足、全面提高。整個教學過程以案例為主線，以問題為引導，以任務為驅動，運用角色扮演和情景模擬的方式，啟發(fā)學生主動分析問題和解決問題，促進學生綜合能力的提高[16]。

結果表明，實驗組護生理論成績和操作技能成績均明顯高于對照組。學生自評結果表明，相較于傳統(tǒng)教學法，OSCE模式教學存在明顯優(yōu)勢，實驗組87%的護生認為OSCE教學有助于提高對知識的理解，91%的護生認為有助于提高溝通能力，94%的護生認為有助于提高應變能力，89%的護生認為有助于提高團隊協(xié)作能力，89%的護生認為有助于提高技能操作水平，94%的護生認為有助于提高臨床思維能力。實驗組OSCE考核成績顯示，護理評估和健康教育考站成績相對較低，說明護生收集資料的能力及溝通能力有待進一步加強，為今后的教學實踐提供了改革依據(jù)。

3.2 OSCE模式教學法對護生學習積極性的影響

捷克教育學家夸美紐斯認為：“正確的教學應能激起學生求學的欲望，對學習感興趣并感到愉快”[17]。在以學生為主體、以護理程序為主線的教學思想指導下，OSCE模式營造了一種新穎的教學氛圍，將刻板的理論知識和機械的操作規(guī)程演化為直觀的臨床場景，護生由被動接受轉化為主動參與，讓護生在病例分析、用物準備、技能操作和護患溝通的過程中能夠主動思考，充分發(fā)揮主觀能動性，激發(fā)了護生的學習興趣，提高了自學能力。評閱課后作業(yè)時，許多護生多次提到OSCE模式的學習過程富有趣味性，各方面能力在此過程中得到了有效提高和鍛煉。學生自評結果顯示，實驗組81%護生認為OSCE模式有助于提高學習的積極性。

3.3 OSCE模式教學法對教師的要求

教師是教學活動的組織者和設計者[18]，開展OSCE模式教學對教師的專業(yè)知識和整體素質提出了更高要求。為達到更好的教學效果，OSCE模式中病例的設計、課前標準化病人的培訓、課程內容的引導、實施過程的總體評價都需要復雜的準備和調整過程。教師不但需要具備OSCE模式的專業(yè)知識，還應有整體的護理觀，靈活融合多學科知識，以打造更加真實的課堂臨床場景。

3.4 問題

經(jīng)文獻考查，OSCE在中職護理教育中的運用較少[19-20]，本研究以OSCE模式為切入，將其思路和思想應用到中職護理專業(yè)護理綜合實訓的教學中，對OSCE教學實踐進行初步探索。在應用過程中，存在的問題如下：一是由于中職護生的護理知識水平和理解能力相對薄弱，并且缺乏相應的臨床實踐經(jīng)驗，加之為同班相互熟識同學之間進行演練，因此影響了臨床情境模擬的真實性。對此學?？梢越M建以學生為主體的標準化病人協(xié)會或者進行社會招募和培訓，構建專業(yè)化的標準化病人團隊，以此來提高模擬質量和評價的客觀化。二是中職院校教師OSCE知識匱乏，多數(shù)教師并未了解OSCE模式，這大大阻礙了OSCE模式在中職院校的應用和推廣。因此學校應加大投入，增強師資隊伍，加強對教師相關知識的培訓。三是學生在座談中反映，OSCE模式教學中，存在課前準備花費時間過長、教師講評時間較少、課時安排不合理等問題。對此教師應加強調控，在進一步的教學實踐中不斷總結經(jīng)驗，通過科學設計優(yōu)化其教學效果。

綜上所述，改革傳統(tǒng)教學、構建適應護理專業(yè)培養(yǎng)目標及社會護理崗位需求的教學模式是中職護理教育改革的重要內容，OSCE模式為護理教學和考核提出了新思路。為提高護生的臨床綜合能力，做到教、考、用一體化，實現(xiàn)護理教學與崗位工作“零距離”對接，本研究對OSCE模式應用到中職院校護理綜合實訓課程中進行了初步嘗試，將OSCE評價模式與教學過程相融合，取得了良好效果，但課程設計、實施和評價方式的科學性和可行性仍需進一步深入研究和探索。

[1]Carol C，Robert E.The object structured clinical examination：A step in the direction of competence-based evaluation[J].ArchPediatr Adoleesc Med，2000，154（7）：736-740.

[2]景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫(yī)學教育中的應用[J].國外醫(yī)學：醫(yī)學教育分冊，2002，23（2）：29-33.

[3]嚴鑫，孫敏芝，洪艷燕，等.客觀結構化臨床考試在護理領域的應用研究進展[J].護理學報，2015，22（1）：29-32.

[4]蔡舒，藍宇濤.OSCE模式在社區(qū)護理綜合性實驗教學中的應用[J].護理研究，2011，25（12）：3283-3284.

[5]鄧輝，左鳳林，汪芝碧，等.客觀結構化臨床考試模式在急救護理學綜合實訓教學中的應用[J].護理學報，2009，16（2A）：37-39.

[6]施珍妮，丁富平，陳佩儀.《中醫(yī)護理學基礎》教學中運用客觀結構化臨床考試模式對護生學習方式的影響[J].護理學報，2014，20（17）：8-11.

[7]雷芬芳，鄧翠珍，趙亞珍，等.護理專業(yè)綜合性實驗教學模式的構建[J].護士進修雜志，2011，26（3）：216-218.

[8]王秋蘭，朱建坤.學生標準化病人的培訓及其在內科客觀結構化臨床考核的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（1）：96-98.

[9]張莉芳.標準化病人在護理學基礎操作技能教學中的應用研究[D].長沙：中南大學，2009.

[10]舒德翠，向清平.護理操作行為及其程序化管理研究進展[J].護理研究，2013，27（10）：3073-3075.

[11]呂利明.OSCE模式在《護理學基礎》實驗考試中的應用[J].齊魯護理雜志，2013，19（12）：118-119.

[12]陸亞琴，吳婧梅，梅碧琪，等.護理綜合實訓實驗教學與傳統(tǒng)實驗教學在《內科護理學》中的比較研究[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（9）：83-85.

[13]陳軍，姜麗萍，符麗燕，等.客觀結構化臨床考試模式在內科護理綜合實驗教學中的應用[J].護理研究，2007，21（2B）：398-399.

[14]章志光，金盛華.社會心理學[M].北京：人民教育出版社，1996.

[15]邱賢云，符麗燕，張琴輝.小組合作學習在本科《外科護理學》實驗教學中的應用[J].解放軍護理雜志，2010，27（2A）：227-229.

[16]丁敏，夏玲，沈玉琴，等.構建《護理學基礎》實訓教學模式的探索[J].護理研究，2011，25（12）：3187-3189.

[17]孟四清.興趣是最好的老師[M].天津：百花文藝出版社，1999.

[18]董澤芳.論教師的角色沖突與調適[J].湖北社會科學，2010，（1）：167-171.

[19]朱雪梅，仰曙芬，吳玉華，等.OSCE引導的臨床護理實踐教學改革的行動研究[J].護理研究，2015，29（1B）：212-214.

[20]王霞，譚迎春，徐繼承，等.客觀結構化臨床考試在我國護理教育中的應用現(xiàn)狀分析[J].中華護理教育，2014，11（3）：193-195.