陸雙偉 樊志敏 朱 勇 周東紅

1.南京市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210001；2.南京市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210001

混合痔是肛腸科的常見病，多發(fā)病，臨床手術(shù)例數(shù)較多，但術(shù)后疼痛一直是一個(gè)棘手的問題，常存在鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛過度的問題。如何能夠減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)又能避免因?yàn)槭褂孟嚓P(guān)鎮(zhèn)痛藥物而出現(xiàn)的頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，是一個(gè)臨床亟需解決的問題。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，利用其協(xié)同或疊加的作用達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛，并減少用藥量和降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。南京市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）將多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肛腸科2014年3～12月收治的混合痔Ⅲ、Ⅳ期擬行外切內(nèi)扎術(shù)的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組各30例。4組患者在性別、年齡、體重、疾病分期及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。所有患者均無鎮(zhèn)痛藥物和局麻藥物過敏史，無精神類及鎮(zhèn)痛類藥物服食及依賴病史，排除呼吸、消化、循環(huán)、造血系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、腰背部皮膚疾病及合并有結(jié)核、克羅恩病及其他肛門疾病者。術(shù)前均未用鎮(zhèn)痛藥物。所有患者均取 L3～4或 L4～5椎間隙， 用 0.5%布比卡因 1.2 mL 常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后開始手術(shù)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

A組：術(shù)后不采用任何鎮(zhèn)痛措施；B組：術(shù)后接靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：?jiǎn)岱?0 mg+昂丹司瓊8 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水至100 mL，首次量1 mL，背景劑量 2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）1 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。C組：手術(shù)結(jié)束時(shí)在手術(shù)切口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL局部浸潤(rùn)注射。局部浸潤(rùn)注射具體操作：用20 mL注射器抽取0.5%羅哌卡因10 mL，換用細(xì)針頭后以混合痔手術(shù)切口頂端為注射點(diǎn)，將局麻藥呈扇形浸潤(rùn)注射于手術(shù)切口皮下，每個(gè)切口2.5～3.0 mL，合計(jì)10 mL。注射完成后使用無菌紗布局部按揉約30 s，以使藥液更加均勻分布于肛周皮下。進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意避免刺入皮下太淺，注射局麻藥后皮丘隆起明顯，影響手術(shù)切口血液循環(huán)形成水腫。同時(shí)接鎮(zhèn)痛泵，配方及劑量同B組。D組：手術(shù)結(jié)束時(shí)在手術(shù)切口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL局部浸潤(rùn)注射，不用鎮(zhèn)痛泵。

表1 4組患者一般資料（）

表1 4組患者一般資料（）

組別 例數(shù) 性別（例，男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 混合痔分期（例，Ⅲ/Ⅳ） 手術(shù)時(shí)間（min）A組B組C組D組30 30 30 30 P值13/17 16/14 17/13 13/17＞0.05 45.63±11.04 48.93±13.76 48.67±14.26 44.30±12.34＞0.05 66.93±9.16 62.93±10.68 65.78±8.51 65.10±12.66＞0.05 20/10 21/9 21/9 22/8＞0.05 26.17±13.39 30.57±13.23 28.17±12.04 32.67±13.18＞0.05

本研究中所使用的鹽酸羅哌卡因注射液（0.75%，10 mL，阿斯利康中國有限公司），電子鎮(zhèn)痛泵（南昌貝歐特醫(yī)療設(shè)備有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 手術(shù)結(jié)束后分別記錄患者2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛評(píng)分采用VAS視覺模擬評(píng)分（10分）：0分為完全無痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分為輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分為中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般，7～9分為重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差；10分為難以忍受的疼痛，鎮(zhèn)痛無效。

1.3.2 不良反應(yīng) 觀察記錄各組患者術(shù)后的生命體征情況及惡心嘔吐、頭暈、口干、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分5～6分）、尿潴留、皮膚瘙癢、術(shù)后出血和呼吸抑制（＜8次/min）等不良反應(yīng)。

1.3.3 嗎啡用量 記錄術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵嗎啡類藥物的總量（背景劑量＋PCA劑量）和PCA按壓次數(shù)（含按壓總次數(shù)和有效次數(shù)）。

1.3.4 創(chuàng)面愈合 觀察記錄手術(shù)創(chuàng)面甲級(jí)愈合率：甲級(jí)：愈合良好，沒有不良反應(yīng)初期愈合；乙級(jí)：愈合欠佳，但未化膿；丙級(jí)：切口化膿；觀察記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面完全上皮化所用時(shí)間。

1.3.5 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度 術(shù)后24 h后由患者對(duì)整體疼痛處理的滿意度作出評(píng)估，評(píng)分總分為10分，0～2 分為差,3～5 分為一般，6～8 分為良好，9～10 分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況

術(shù)后2 h B、C、D組VAS評(píng)分均低于A組（P＜0.05），術(shù)后6、12、24 h C組患者VAS評(píng)分明顯低于A、B、D 組（P ＜ 0.01）,術(shù)后 6 h B、D 組患者 VAS評(píng)分低于A組（P＜0.05）,術(shù)后12、24 h B組VAS評(píng)分低于 A、D 組（P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 4組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS情況（分，）

表2 4組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS情況（分，）

注：與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.01；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組B組0.83±2.24 0.13±0.73▲C組D組30 30 30 30 0▲ 0▲P值 ＜0.05 4.63±2.02*3.13±1.85▲*1.16±0.79 3.06±1.96▲*＜0.05 6.97±2.64△*4.63±2.22*2.03±1.24 7.00±2.30△*＜0.05 4.70±2.00△*3.30±1.93*1.46±0.77 4.13±1.59△*＜0.05

2.2 4組患者不良反應(yīng)情況

4組患者均無過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制發(fā)生。B組惡心嘔吐、頭暈及尿潴留發(fā)生率明顯高于其他3組（P＜0.05），C組術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生率與A、D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 4組患者不良反應(yīng)情況[n（%）]

2.3 4組患者嗎啡用量情況

24 h B 組嗎啡用量為（32.7±2.7）mg，C 組為（25.2±3.1）mg，C組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCA總按壓次數(shù)、有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值B組為（12.3±4.6）次、（0.62±0.28），C 組為（2.7±2.7）次、（0.87±0.32），C組總按壓次數(shù)少于B組，而有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.4 4組患者創(chuàng)面愈合情況

4組患者在創(chuàng)面甲級(jí)愈合率、愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 4組患者創(chuàng)面甲級(jí)愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間

2.5 4組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度情況

4組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度C組高于其他3組（P ＜ 0.05）。見表 5。

表5 4組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度情況（例）

3 討論

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床上常見的術(shù)式，療效確切，但術(shù)后疼痛一直困擾著醫(yī)患雙方。產(chǎn)生術(shù)后疼痛的因素很多，主要包括手術(shù)刺激和損傷、術(shù)后創(chuàng)面暴露、神經(jīng)受刺激、肛周水腫或局部感染、患者精神緊張等[2-3]。術(shù)后疼痛會(huì)引起較多并發(fā)癥和一系列的病理生理反應(yīng)，嚴(yán)重影響混合痔患者的術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量，對(duì)患者的生理與心理產(chǎn)生很大的影響。傳統(tǒng)的混合痔術(shù)后疼痛的治療方法主要有：中醫(yī)穴位治療[4-5]、局部給予鎮(zhèn)痛藥物[6-7]、口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物[8-10]、自控鎮(zhèn)痛[11-12]等，但臨床表現(xiàn)仍有鎮(zhèn)痛不全和毒副作用明顯等缺點(diǎn)。

現(xiàn)代術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是：安全、有效、清醒鎮(zhèn)痛、制止運(yùn)動(dòng)痛、毒副作用少和患者滿意度高[1]。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛生理學(xué)的基礎(chǔ)研究有了突破性進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到用單一鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法難以達(dá)到理想的止痛效果和促進(jìn)器官功能的早期恢復(fù)。因此便提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕毒副作用的發(fā)生率和促進(jìn)患者早期康復(fù)。積極的鎮(zhèn)痛治療可加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度[1，13]。

多模式鎮(zhèn)痛，是利用不同作用機(jī)制的止痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方法協(xié)同作用以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)減少用藥量和降低毒副作用的一種鎮(zhèn)痛方法[14-16]。目前PCA普遍使用阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果可靠，但其鎮(zhèn)痛作用和毒副作用均是受體作用，鎮(zhèn)痛效果和毒副作用與劑量相關(guān)，因此在達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛時(shí)患者普遍存在惡心，嘔吐，頭暈、嗜睡、尿潴留及瘙癢等不良反應(yīng)。不易達(dá)到無毒副作用或輕度毒副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛的效果[17-19]。羅哌卡因是一種新型、長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，與傳統(tǒng)局麻藥相比，羅哌卡因具有以下優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他長(zhǎng)效局麻藥，皮下浸潤(rùn)麻醉作用時(shí)間較同濃度的利多卡因長(zhǎng)2～3倍；麻醉效果呈劑量依賴性，低濃度時(shí)感覺運(yùn)動(dòng)分離，可控性強(qiáng)，適于術(shù)后鎮(zhèn)痛；心臟及神經(jīng)毒性低。有研究表明羅哌卡因在手術(shù)傷口局部浸潤(rùn)麻醉能明顯減少傷口疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥的使用，降低血中皮質(zhì)醇的含量[20-21]。另外有研究表明羅哌卡因局部皮下浸潤(rùn)能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[22]。

本研究中在手術(shù)結(jié)束時(shí)于肛緣創(chuàng)面周圍予0.5%的羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛，兩種鎮(zhèn)痛方式疊加，減少了嗎啡的用量，相應(yīng)減少嗎啡藥物使用過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、過度鎮(zhèn)靜等副作用，當(dāng)感到疼痛加重時(shí)患者又可自行啟動(dòng)PCA，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)0.5%的羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后6、12、24、48 h疼痛評(píng)分較其他組患者明顯降低（P＜0.05），不良反應(yīng)少于其他各組（P＜0.05），對(duì)于肛門功能恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)面的愈合的無顯著影響。這樣通過不同鎮(zhèn)痛方式正性協(xié)同作用，減少了嗎啡的用量，最大限度降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，達(dá)到了理想止痛的效果。

綜上所述，混合痔術(shù)后羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果確切，還減少了術(shù)后嗎啡的用量，毒副作用更少，操作簡(jiǎn)便、安全可靠，患者滿意率高，是混合痔術(shù)后一種理想的多模式鎮(zhèn)痛方式。

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