趙澤宇 程 慶 張 蓉 王馨雪 劉建波 黃建盛

四川省八一康復(fù)中心麻醉科，四川 成都 611135

近年來，麻醉深度監(jiān)測因可指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的合理應(yīng)用，而被廣泛應(yīng)用于圍麻醉期中[1-4]。腦性癱瘓患兒（以下簡稱”腦癱患兒”）是因圍生期嚴(yán)重缺氧、感染、產(chǎn)程異常等而致腦發(fā)育異常而表現(xiàn)為流涎、姿勢異常和運動障礙等[5]，這類患兒在圍術(shù)期管理中，血壓、脈搏血氧飽和度和麻醉深度是臨床監(jiān)測的重要指標(biāo)，后者可客觀反映當(dāng)前的意識水平和判定蘇醒時機。目前麻醉深度研究的技術(shù)體系主要有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）和大腦狀態(tài)指數(shù)（Cerebral state index，CSI）[6]，在前期研究中[2，4]，BIS 監(jiān)測廣泛地用于腦癱患兒的圍麻醉期管理中，為患兒誘導(dǎo)插管以及蘇醒拔管的時機判定提供了有力的依據(jù)，而CSI是麻醉深度監(jiān)測的另一指標(biāo)，本研究旨在觀察CSI與BIS監(jiān)測在腦癱患兒七氟醚麻醉中鎮(zhèn)靜水平的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3～8月四川省八一康復(fù)中心 （以下簡稱“我院”）擇期擬行腦癱肌力、肌張力調(diào)整術(shù)（cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method，CP-MMA）的腦癱患兒25例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡2～6歲，性別不限。近期有上呼吸道感染、支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟疾病以及因癲癇服用精神類藥物的患兒不納入本研究。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲4 h，麻醉前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。采用Dragger監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、呼氣末七氟醚濃度（ETsev%）。采用ASPECT公司B1SVISTAIM監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS值，深圳太極公司TD-3200監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測CSI值，監(jiān)測BIS和CSI值時將傳感器置于患兒額部同側(cè)進行，呈上下排列。采用潮氣量法誘導(dǎo)，純氧5～7 L，吸入7%七氟醚，靜注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，3 min后置Cookgas喉罩，采用PCV模式行機器通氣，吸氣壓力11 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），通氣頻率 14 次/min，吸呼比 1∶2，維持PetCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧流量1.5 L/min。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)，批號6141225），吸入1%～3%七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前3 min停瑞芬太尼，術(shù)畢停七氟醚，患兒自主呼吸頻率＞16次/min，潮氣量＞8 mL/kg后拔除喉罩。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1），插入喉罩后即刻 （T2），ETsevl%（T3）、1.5%（T4）、2.0%（T5）、2.5%（T6）、3.0%（T7）、蘇醒時（T8）的 HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、BIS 值、CSI值，每個濃度穩(wěn)定 3 min 時記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉期間不同時間點各項監(jiān)測指標(biāo)的比較

與 T0比較，SBP、DBP、HR、BIS 及 CSI在 T1和 T2時時顯著下降（F=7.085、19.791、7.532、1139.646、 1132.139，P ＜ 0.01），SPO2在 T1和 T2顯著上升 （F=36.093，P ＜0.01），BIS 與 CSI值在 T0、T1、T2分別比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.338、0.630、1.625，P ＞ 0.05）。隨著吸入七氟醚濃度的增加，DBP、BIS與CSI均逐漸降低，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=11.240、69.084、64.369，P ＜ 0.01）， 而 SBP、HR、SPO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.744、0.034、0.033，P ＞ 0.05）。與T0比較，患兒在 T8時BIS與CSl值顯著降低 （t=15.384、13.434，P ＜ 0.01）， 但在 T8時 BIS 值低于 CSI值（t=6.844，P ＜ 0.01）。見表 1。

2.2 BIS與CSI值的相關(guān)性

隨著七氟醚吸入麻醉的加深，BIS與CSI值的變化呈高度相關(guān)性（r=-0.796，P＜0.01）。見圖1。

表1 麻醉期不同時間點各項監(jiān)測指標(biāo)的比較（n=25，）

表1 麻醉期不同時間點各項監(jiān)測指標(biāo)的比較（n=25，）

注：與 T0時比較，*P ＜ 0.01；與 T3比較，▲P ＜ 0.01；與同組 CSI值比較，△P＜0.01；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SPO2：脈搏血氧飽和度；BIS：腦電雙頻指數(shù)；CSI：大腦狀態(tài)指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

時間點 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SPO2（%） BIS CSI T0T1T2T3T4T5T6T7T8 90.28±4.13 86.32±4.35*87.80±3.67 88.60±4.05 87.84±3.66 87.40±3.52 86.24±4.19 86.20±4.19 92.20±3.84 60.00±4.86 52.88±4.06*53.04±4.06 58.28±3.39 56.76±2.88▲55.56±2.70▲54.24±3.11▲53.12±3.05▲58.96±3.22 96.40±9.50 88.16±7.59*89.52±6.83 88.72±6.58 88.76±7.33 88.20±5.88 88.68±6.73 88.40±6.47 93.00±7.85 97.56±1.39 99.60±0.58*99.68±0.56 99.60±0.64 99.64±0.57 99.60±0.65 99.60±0.58 99.64±0.57 99.24±0.78 94.12±1.86 45.44±4.86*48.12±3.48 64.16±3.66 53.72±3.87▲51.16±4.27▲49.08±4.46*46.00±4.55▲80.84±3.70*▲△94.32±1.80 44.52±4.52*47.00±4.17 64.64±3.75 54.24±4.49▲51.80±4.90▲49.08±4.51*46.32±4.19▲83.04±3.27*▲

圖1 不同七氟醚濃度下各項監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 兩種麻醉深度監(jiān)測在不同時間點下暴發(fā)性抑制的比較

在T6時，BIS監(jiān)測下均有1例（4%）暴發(fā)性抑制（burst suppression，BS）波形，CSI下有 2 例（8%）BS 波形，在T7時，BIS下有2例 （8%）BS波形，CSI下有3例（12%）BS波形，兩時點比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（T6：χ2=0.355，T7：χ2=0.222，P ＞ 0.05）。

3 討論

在全身麻醉中，各種麻醉藥物對患者的鎮(zhèn)靜深度都有不同程度的影響[7-9]，因此，本研究選擇七氟醚和順阿曲庫銨誘導(dǎo)后置入喉罩，術(shù)中靜脈泵注恒量瑞芬太尼，以增加七氟醚吸入濃度判定腦狀態(tài)指數(shù)與腦電雙頻指數(shù)在腦癱患兒麻醉中鎮(zhèn)靜水平的相關(guān)性，且手術(shù)方式相同，這樣鎮(zhèn)靜深度實際上反映了七氟醚對中樞神經(jīng)的抑制程度，排除了其他鎮(zhèn)靜藥物和手術(shù)刺激對結(jié)果的相互干擾。

從研究結(jié)果可以看出，誘導(dǎo)過程中隨著七氟醚吸入濃度的增加，患兒意識消失，血壓和心率下降，BIS和CSI值也同步下降。在麻醉維持階段，隨著七氟醚吸入濃度的加深，BIS和CSI值也隨之下降，且表現(xiàn)出良好的負(fù)相關(guān)（r=-0.796）。從麻醉深度監(jiān)測的原理來看，BIS是通過定量分析腦電圖各成分之間相位偶聯(lián)關(guān)系而確定的[10]，它反映的是二次非線性特性和偏離正態(tài)分布的程度，在臨床上將其轉(zhuǎn)換成簡單的指數(shù)形式BIS值，在轉(zhuǎn)換時信號會延遲15 s以上[11]；而CSI原理是每秒鐘測量2000次大腦的電活動，將腦電圖信號的4個子參數(shù)α比率，β比率，α-β比率及爆發(fā)性抑制比率結(jié)合在自適應(yīng)的神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)，它與BIS的傅立葉轉(zhuǎn)換不同[12]，無信號延遲現(xiàn)象發(fā)生[13]，因此，在麻醉蘇醒期間CSI較BIS值回升較快，即更靈敏地反映患兒的蘇醒狀態(tài)。

本研究也可看出，在麻醉維持期，吸入不同濃度的七氟醚對收縮壓與心率變化影響不大。由于小兒的肺泡通氣量及心排血量較成人相對大，且小兒的血／氣、油／氣分配系數(shù)更低，吸入藥物更易到達血供豐富的腦組織，故在小兒的臨床麻醉實施中已經(jīng)越來越多運用七氟醚吸入誘導(dǎo)[14-15]。從藥理作用看，七氟醚具有血氣分配系數(shù)低（0.63）、理化性質(zhì)穩(wěn)定、誘導(dǎo)迅速、刺激性小、對循環(huán)抑制輕、蘇醒快而完全且無組織毒性，能適用于患兒的麻醉管理[16-17]，但舒張壓的影響因素主要是心率和外周阻力、小兒由于心輸出量較少、動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，加之麻醉狀態(tài)下外周阻力減小，故舒張壓降低的幅度較大[17-19]。

另外，在深麻醉下BIS和CSI下降的同時，也出現(xiàn)了不同程度的BS波形，這可能是由于腦電活動過度抑制后，神經(jīng)電生理刺激、外界聲音或電刀的使用均可誘發(fā)腦電爆發(fā)，即誘發(fā)電位[20]。這種BS波形出現(xiàn)在麻醉中，說明大腦皮層功能受到嚴(yán)重抑制，提示在麻醉管理中要減淺麻醉，以擇安全。

綜上所述，在腦癱患兒七氟醚麻醉中，腦狀態(tài)指數(shù)與腦電雙頻指數(shù)在鎮(zhèn)靜水平上與七氟醚濃度呈負(fù)相關(guān)，麻醉蘇醒期間CSI較BIS值回升較快。

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