陳 榮 王建春 周榆騰

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院外三科，廣東 廣州 510120

我國肝癌的發(fā)病率和死亡率逐年增加，外科手術是治療早期肝癌主要方案之一[1]，由于圍術期患者處于高分解代謝狀態(tài)，肝癌術后早期患者容易出現(xiàn)低蛋白血癥[2]，其中大部分患者隨著術后肝功能的恢復而得以好轉，但少部分患者容易出現(xiàn)持續(xù)的低蛋白血癥，是影響肝癌術后患者恢復的重要危險因素[3]，因此及時糾正和改善肝切除術后低蛋白血癥狀態(tài)十分重要。人血白蛋白是由肝細胞分泌的蛋白質，是保證機體營養(yǎng)、促進傷口愈合及提升機體免疫力的重要物質，廣泛運用于外科創(chuàng)傷、顱內高壓、肝腎異常導致的水腫或腹水及重癥患者的臨床救治中；但目前關于人血白蛋白運用于糾正術后低蛋白血癥中仍存在爭議[4]，本研究比較三種不同的白蛋白治療方案在臨床運用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2015年4月在廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院行肝癌根治術的患者117例，按照隨機數(shù)字表將患者分為A、B、C三組，每組各39例，三組患者在性別、年齡、手術方式等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①患者經病理確診為肝細胞癌，并且由同一組醫(yī)生進行手術治療；②患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較（例）

排除標準：①患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺癌、腎功能不全、心功能異常等嚴重慢性疾病；②既往有白蛋白過敏史及其他禁忌證。

1.2 治療方法

三組患者均在術后接受常規(guī)的護肝治療方案，術后當天復查患者凝血功能和血清白蛋白水平，根據凝血狀況補充適量的血漿，若存在低蛋白血癥時及時補充人血白蛋白（Baxter公司），其中A組患者在術后直接使用濃度為5%的白蛋白，B組直接使用濃度為20%的白蛋白注射液，C組患者在術后48 h內使用5%白蛋白注射液，48 h后使用濃度為20%的白蛋白注射液，均以將血清白蛋白水平補充至35 g/L為終點。

1.3 觀察指標

收集患者如下指標。①循環(huán)指標：包括尿量、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP），其中 CVP 在術后3 d后停止監(jiān)測；②術后引流情況：24 h引流量、組織間液量（組織間液量=當日輸液后體重+入液量-輸液前體重-出液量）；肝功能指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（STB）。并收集兩組患者人血白蛋白及血漿使用量和平均住院天數(shù)。分別在術后24、48 h 以及 6、10 d 進行采集。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2013軟件進行數(shù)據錄入，采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 三組患者術后循環(huán)、引流及肝功能指標比較

B組患者在術后24、48 h尿量、CVP及MAP均明顯低于A組和C組，組織間夜量和引流量均明顯高于A組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝功能指標三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 d時A組患者引流量明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6、10 d時C組患者ALT、AST和STB指標均明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組患者術后一般情況比較

術后各組之間的患者白蛋白使用總量、血漿使用總量及術后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05或P＜0.01），其中C組上述指標最低。見表3。

3 討論

白蛋白是人體細胞外液中含量最多的蛋白質，對維持內環(huán)境穩(wěn)定及發(fā)揮器官功能起重要成分[5]；自20世紀40年代以來，白蛋白逐步運用于臨床，尤其對糾正危重癥、外科及創(chuàng)傷患者低蛋白血癥中，然而有關白蛋白臨床運用價值一直備受爭議，一項澳大利亞與新西蘭的多中心研究結果表明白蛋白與生理鹽水對危重癥患者液體復蘇效果無顯著性差異[6]。此外，一項對合并血管內皮損傷的患者所使用的白蛋白進行熒光標記，結果顯示白蛋白在輸注后滲漏到組織間隙的量明顯增加，并認為白帶白不適用于炎性狀態(tài)下的組織水腫，Liberati等[7]的研究顯示白蛋白與生理鹽水對降低對低血容量、燒傷及低蛋白血癥患者死亡率無明顯差異，甚至將增加燒傷患者的死亡率；Taverna等[8]對低蛋白血癥合并營養(yǎng)不良的患者進行回顧性分析顯示，白蛋白可糾正低蛋白血癥，但對改善原發(fā)性疾病的治療效果似乎沒有更多的益處，并認為低蛋白血癥是疾病嚴重狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)，常規(guī)通過輸注白蛋白糾正低蛋白血癥是不值得推薦的。

表2 三組患者術后循環(huán)、引流及肝功能指標比較（）

表2 三組患者術后循環(huán)、引流及肝功能指標比較（）

注：與 A 組和 C組比較，*P＜0.05；與 A 組、B組比較，△P＜0.05和與 B組和 C組比較，▲P＜0.05；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；STB：總膽紅素；“-”表示無數(shù)據；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) 尿量（mL） CVP（cmH2O） MAP（mmHg） 引流量（mL） 組織間液量（mL） ALT（U/L） AST（U/L） STB（mol/L）A組39術后24 h術后48 h術后6 d術后10 d B組術后24 h術后48 h術后6 d術后10 d C組術后24 h術后48 h術后6 d術后10 d 1952.4±235.3 2314.4±287.1 1891.3±212.2 1913.1±267.4 8.6±2.2 9.1±1.5 9.2±2.2-86.1±10.3 85.7±11.6 92.1±11.3 85.1±12.3 381.4±94.3 319.7±41.2 131.1±11.3▲-3117.2±270.1 3219.6±257.9 3088.4±276.1 3042.7±261.3 363.1±91.2 359.3±99.3 61.3±21.4 44.5±12.1 323.5±78.2 341.2±97.1 54.3±18.2 44.9±13.2 55.8±17.4 54.3±16.2 39.3±11.2 35.5±11.2 39 1550.1±134.2*1751.2±230.4*1996.5±161.4 1851.2±217.2 7.9±2.3*8.2±2.1*9.1±1.9-79.3±9.2*77.9±11.1*94.2±11.9 91.2±12.0 457.3±92.9*351.4±81.3*100.9±61.7-3469.9±278.3*3478.2±300.2*3041.3±212.2 2741.5±220.2 362.2±91.2 361.4±91.2 62.2±19.3 44.9±16.2 316.5±92.6 359.9±101.3 54.7±18.2 43.0±13.1 58.1±17.3 55.8±19.6 37.2±11.9 32.3±11.9 39 1850.1±234.2 2254.2±314.0 2040.2±204.3 1856.2±226.1 8.7±2.0 9.2±1.3 9.0±2.2-85.2±11.4 86.9±13.7 94.5±11.4 92.3±11.3 382.5±114.2 321.9±62.2 112.3±72.6-3148.9±372.6 3239.3±259.3 3024.3±275.2 2742.9±207.3 357.3±93.6 365.2±101.5 49.3±21.8△35.2±11.7△321.8±89.7 341.3±89.2 48.7±18.6△32.9±11.4△56.9±19.8 54.7±17.8 31.9±12.4△24.8±10.2△

表3 三組患者白蛋白使用總量、血漿使用總量及術后住院天數(shù)的比較（）

表3 三組患者白蛋白使用總量、血漿使用總量及術后住院天數(shù)的比較（）

組別 例數(shù) 白蛋白使用總量（g）血漿使用總量（mL）術后住院天數(shù)（d）A組B組C組39 39 39 F值P值146.3±23.4 200.8±24.2 113.3±23.4 11.85 0.000 325.5±40.1 331.8±33.9 314.7±33.2 9.535 0.420 14.5±4.21 19.6±5.02 11.9±4.15 7.619 0.000

肝癌切除術后患者是低蛋白血癥的高發(fā)人群，肝臟是人體合成白蛋白的主要器官，但肝癌患者自身肝功能異常，同時手術切除部分肝臟后將降低肝臟的白蛋白合成功能，且患者圍術期處于高代謝狀態(tài)，將加速蛋白質的分解，容易導致機體出現(xiàn)負氮平衡[9]。其次，術后早期機體出現(xiàn)的炎性反應將會釋放出大量的炎性介質和細胞因子，導致血管的通透性增強，并且這一狀態(tài)將在術后的48 h內達到高峰，白蛋白容易通過血管壁而滲漏至組織間隙而誘發(fā)低蛋白血癥[10]。根據白蛋白滲透壓的不同將白蛋白為分為等滲性白蛋白（濃度為5%）和高滲性白蛋白（濃度為25%），其中等滲性白蛋白的滲透壓與人體血漿相似，在擴容的同時且不影響組織間液量，可用于圍術期低血容量及用作術中器官灌注液或預存液；高滲性白蛋白可快速補充集體丟失的白蛋白成分，其滲透壓是人體血漿的5倍，能夠同時實現(xiàn)擴容及減少組織間夜量的作用，適用于低蛋白血癥的治療。

本研究結果顯示在術后早期（48 h內）使用等滲性白蛋白較高滲性白蛋白將獲得更多的益處，患者的尿量、CVP、MAP 均明顯增加（P ＜ 0.05），且引流量及組織間夜量明顯降低（P＜0.05），這主要與術后早期全身性的炎性反應導致血管通透性增加有關，在術后早期使用高滲性白蛋白時，滲透至血管外的白蛋白也將增加，將進一步增加術后早期血管內外的濾過壓，加速了血管內液體的流失，可誘發(fā)低血容量、低血壓及休克等癥狀，威脅患者的安全[11-12]。而在術后中后期（48 h后），機體的全身炎性反應逐步降低，此時使用高滲性白蛋白較等滲性白蛋白對提升糾正低蛋白血癥狀態(tài)及降低組織間液量的效果更為有效，從理論上對改善患者的循環(huán)指標更為有效，但在臨床中將在補充白蛋白后配合使用速尿，速尿使用量的多少將影響患者尿量及循環(huán)指標的情況，因此本研究中各組患者在6、10 d時的CVP、MAP及尿量均無顯著性差異。但對改善術后肝功能狀態(tài)上，C組的效果明顯高于另外兩組（P＜0.05），在術后早期使用等滲性白蛋白可保障重要臟器的血液供應，在術后中后期使用高滲性白蛋白可快速改善低蛋白血癥狀態(tài)[13-14]，促進肝功能的恢復，縮短患者的平均住院天數(shù)。此外，通過不同濃度白蛋白的有效搭配使用，提升白蛋白的有效利用率，降低白蛋白的使用總量；維持更穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)也能夠降低血漿的使用量。

綜上所述，通過在肝癌術后患者的管理中合理分配不同濃度的白蛋白使用，在糾正低蛋白血癥的同時可有效改善液體平衡，減輕組織水腫，保持臟器的有效灌注，促進肝功能的恢復，提升白蛋白的利用率，在臨床值得應用推廣。

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