陳博

吉林省結(jié)核病醫(yī)院胸外科，吉林長春 130500

結(jié)核性胸膜炎為結(jié)核桿菌及其代謝物進入胸膜腔后所致的胸膜嚴重病變，在我國擁有較高的發(fā)病率[1,2]。部分患者因擅自中斷治療而形成慢性包裹性積液[3]，使得治療難度明顯增加，故做好該類患者的健康教育工作具有重要意義。我們將以健康教育為核心的護理路徑應(yīng)用到結(jié)核性胸膜炎經(jīng)手術(shù)治療的患者中，獲得了滿意的臨床療效，有關(guān)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2015年6月收治的108例結(jié)核性胸膜炎患者按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各54例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀與體征，并結(jié)合實驗室、影像學檢查確診為包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚，均采用纖維板剝脫術(shù)進行治療，且均在院前行規(guī)律抗結(jié)核治療1個月。觀察組中男性29例，女性25例；年齡 27～65 歲，平均（42.58±10.69）歲；結(jié)核病程 5 個月～12年，平均（6.15±1.26）年；胸膜厚度 0.8～2.6mm，平均（1.96±0.55）mm；左側(cè)積液28例，右側(cè)積液26例；合并肺結(jié)核2例，胸壁結(jié)核1例；PPD陽性49例。對照組中男性30例，女性 24 例；年齡 26～68 歲，平均（43.12±10.83）歲；結(jié)核病程 8 個月～10 年，平均（6.67±1.31）年；胸膜厚度0.9～2.5 mm，平均（1.92±0.48）mm；左側(cè)積液 25 例，右側(cè)積液29例；合并肺結(jié)核1例，胸壁結(jié)核1例；PPD陽性51例。兩組在年齡、性別、病程等方面相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實行常規(guī)護理，包括病情觀察、飲食指導、回答患者疑惑問題等。觀察組在常規(guī)護理的同時實行以健康教育為核心的護理路徑：（1）成立護理路徑小組。由護士長、責任小組組長、責任護士共同組成路徑小組，對小組每位成員均進行健康教育相關(guān)內(nèi)容的培訓，使成員認識到健康教育的重要性。（2）制定護理路徑表。以時間為橫軸，以入院時宣教、用藥等為縱軸，制定詳細的健康教育內(nèi)容，由責任護士按臨床路徑標準化程序?qū)嵤┳o理，對已經(jīng)執(zhí)行的項目采用紅色筆以“√”表示，當遇病情變化或遇到特殊情況，不能按計劃進行操作時，采用藍色筆以“×”表示。（3）護理路徑內(nèi)容。①入院日?；颊呷朐汉髮ζ渖?、心理、健康等行為進行評估；遵醫(yī)囑完成相關(guān)治療；遵醫(yī)囑指導患者正確地進行標本的留??；針對結(jié)核性胸膜炎的病因、臨床癥狀、手術(shù)治療的優(yōu)勢等內(nèi)容，向患者進行講解；告知各項檢查的必要性，叮囑注意事項；進行PPD皮試，并向患者解釋原因；落實結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理。②第2日。落實結(jié)核性胸膜炎護理常規(guī)；協(xié)助患者完成各項檢查；觀察并記錄PPD皮試結(jié)果；對患者進行心理評估，針對存在的焦慮、擔憂等問題進行疏導；告知術(shù)前、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療的意義；對患者進行用藥指導，包括告知藥物名稱、使用時間、注意事項等；指導患者進行有效咳嗽、排痰、深呼吸等的訓練；指導患者于當晚開始禁食8 h。③手術(shù)日。晨起測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并做好記錄；使用溫肥皂水進行一次灌腸，向患者講解灌腸的意義，促進患者的配合；做好與手術(shù)室護理人員的交接工作；患者手術(shù)結(jié)束返回蘇醒室后，嚴密進行生命體征等情況的監(jiān)測；患者麻藥退去，意識完全恢復后對其配合手術(shù)的行為給予肯定，以提高對后續(xù)治療配合的信心。④手術(shù)第2日-出院前1日。每日嚴格落實生命體征監(jiān)測等基礎(chǔ)護理措施；定時查看敷料及傷口，詢問患者是否有不適感；適時給予鼓勵；向患者講解有效咳嗽的意義，指導患者按照術(shù)前訓練的方法進行咳嗽排痰；動態(tài)評估患者對疾病知識的掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果再次針對治療有關(guān)情況進行宣教；為患者發(fā)放抗結(jié)核藥物治療的健康教育處方，強調(diào)術(shù)后堅持按原則抗結(jié)核治療的重要性和擅自停藥或更改劑量的危險性；與患者溝通過程中通過語言、神色等情況對患者心理狀況作出評估，對內(nèi)心思想負擔過重或存在不良情緒患者及時查找原因，并針對性進行疏導；對家屬進行健康宣教，使家屬明白良好的心態(tài)對治療效果的意義，囑家屬減少不良事件對患者的刺激；動態(tài)評估患者的飲食和營養(yǎng)狀況，并向患者及家屬講解合理飲食的重要性及原則，囑其多攝入高熱量、高蛋白質(zhì)及豐富維生素的食物，如蛋類、牛肉、瘦肉及新鮮蔬果等；評估患者對疼痛的耐受程度，并根據(jù)評估結(jié)果實行止痛措施，包括轉(zhuǎn)移注意力、遵醫(yī)囑給予止疼藥物等；向患者及家屬講解早期下床活動的好處，在不影響病情的前提下鼓勵其盡早下床活動。⑤出院日。再次對患者進行抗結(jié)核藥物有關(guān)知識的健康教育，明確出院帶藥的種類、使用方法、服用時間等；告知患者出院后仍需堅持合理的飲食、運動，以促進疾病的康復；向患者及家屬講解術(shù)后復查的意義，囑患者按時回院復查。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察指標為護理前、后健康知識得分及對治療的依從性、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。健康知識得分采用自制問卷分別于入院時和出院時各進行一次調(diào)查，問卷內(nèi)容包括抗結(jié)核藥物使用知識、心理及飲食狀況對治療的重要性等，總分100分，得分越高代表健康知識掌握越好。對治療的依從性參照文獻[4]進行擬定，于術(shù)后6個月進行評價。完全依從：完全知曉不遵醫(yī)囑或不按原則治療的危害性，知曉藥物的作用及使用方法，遵照醫(yī)囑完成所有的治療和護理；部分依從：對按原則治療的認識不夠，部分治療和護理未完成；不依從：平素不接受和配合治療，僅在病情加重時遵醫(yī)囑治療。依從性=（完全依從+部分依從）/各組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 健康知識及住院時間

兩組護理前健康知識得分無明顯差異，護理后以觀察組健康知識得分較高，住院時間較短，見表1。

表1 兩組健康知識得分及住院時間比較（s）

表1 兩組健康知識得分及住院時間比較（s）

組別 健康知識得分(分)護理前 護理后 住院時間(d)觀察組(n=54)對照組(n=54)t值 P值62.89±10.87 63.16±10.92 0.12877＞0.05 93.52±10.26 86.18±10.55 3.6651＜0.05 14.28±4.62 17.31±5.15 3.2182＜0.05

2.2 治療依從性及術(shù)后并發(fā)癥

兩組相比較，觀察組治療的依從性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，見表2。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎患者若胸腔內(nèi)積液較少，患者僅可出現(xiàn)輕微的胸悶、氣促等癥狀，而當胸腔內(nèi)有大量積液又長期存在時，胸壁上大量纖維蛋白沉著而使胸膜與液體邊緣產(chǎn)生粘連，此時若遇結(jié)核桿菌侵入或原有病灶活動時，在機體強烈變態(tài)反應(yīng)的情況下，粘連處又發(fā)生滲出液，導致粘連不牢的兩側(cè)胸膜分開，引起包裹性積液的發(fā)生，患者肺膨脹不全，繼而發(fā)生限制性通氣功能障礙，從而引起肺功能下降[5,6]。此時，早期手術(shù)是最佳的治療方式[7,8]。

大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者都深受病痛長時間的折磨，同時治療時間較長，長期不得康復給心理狀況形成嚴重影響，往往對治愈的信心不足，對手術(shù)和術(shù)后治療都存在抵抗情緒，配合效果較差。本組資料中的兩組患者分別使用常規(guī)護理和在常規(guī)護理的同時實行以健康教育為核心的護理路徑，經(jīng)比較顯示以行護理路徑的一組護理后健康知識得分較高，住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對治療依從性則明顯更高。以健康教育為核心的臨床護理路徑的實施不但使診療和護理行為更加規(guī)范，且該模式具有較嚴格的時間統(tǒng)籌，護理人員能有遇見、有計劃的對患者進行健康宣教工作，不但建立了良好的護患關(guān)系，且使護理人員對疾病及手術(shù)治療的有關(guān)知識形成更加正確的認識，從而積極主動地參與到護理工作中，術(shù)后并發(fā)癥得以降低，對后續(xù)治療的配合也更好。因此，以健康教育為核心的護理路徑是更適合結(jié)核性胸膜炎患者的護理方式，臨床療效令人滿意。

表2 兩組治療依從性及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

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