姚林燕，葉志弘，吳 皓，程萌芽

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

巴林特小組是一個重要的國際知名的全科醫(yī)生培訓方法［1］，由受訓的巴林特組長帶領(lǐng)一組醫(yī)護人員定期會談，討論臨床工作中遇到的讓醫(yī)護人員感到棘手、無助、沮喪、憤怒、挫敗等與心理社會因素有關(guān)的案例，討論聚焦于醫(yī)患關(guān)系，其目的在于幫助醫(yī)護人員客觀專業(yè)地觀察和反思醫(yī)患互動過程中雙方的想法、感受和行為，促進溝通和理解，緩解職業(yè)壓力。本院自2012年9月正式在全院范圍內(nèi)開展巴林特小組活動，經(jīng)過14個月的實踐摸索，取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年9月至2013年10月，30名醫(yī)護技人員參加了巴林特小組，男1人，女29人；年齡23～45歲，平均年齡（32.8±6.03）歲；工作年限1～25年，平均工作年限（11±7.7）年；醫(yī)生3人，醫(yī)技1 人，護士26 人；初級職稱11人，中級職稱14人，高級職稱5人；成員涵蓋科室包括腫瘤內(nèi)外科、血液科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科、腦外科、普外科、泌尿科、感染科、骨科、婦產(chǎn)科、精神衛(wèi)生科、重癥監(jiān)護室和門診。

1.2 方法

1.2.1 成員招募 本著自愿參與和知情同意原則，巴林特小組協(xié)調(diào)員通過院務會、護士長會議、全院護士繼續(xù)教育課程、網(wǎng)上信息發(fā)布，介紹巴林特小組的背景、活動開展的目的、活動方式和時間，有意愿者以郵件或電話的方式報名參加。

1.2.2 巴林特小組活動方式 根據(jù)報名成員的一般資料和背景，以相對同質(zhì)（如安排10名護士長為一組）的原則進行分組，共分為3組，每組10人。每組成員在1～2名組長的帶領(lǐng)下，一起針對臨床遇到的且讓醫(yī)護人員感到棘手或引發(fā)醫(yī)護人員強烈情感反應的案例進行討論。每次活動時間為90min，每月1次，固定時間和地點。組長由精神科醫(yī)生（衛(wèi)生部心理治療師）和精神衛(wèi)生科臨床高級專科護士（國家二級心理咨詢師）擔任，組長均接受過由北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合國際巴林特聯(lián)盟組織的巴林特小組研討會暨組長督導培訓。1.2.3 巴林特小組操作流程 見表1。

表1 巴林特小組操作流程

1.2.4 資料收集和分析方法 每次活動后，組長記錄到場和缺席人員、呈報的案例內(nèi)容、小組活動中的重要事件和情緒變化特點，分析并歸類討論主題、組員的情緒行為反應，以及案例呈報者的反饋。巴林特小組活動開展14個月后，采用非結(jié)構(gòu)式小組訪談的方式，由1名醫(yī)生和1名護士對定期參加活動的10名組員進行訪談，了解成員對活動的體驗。訪談問題為“請你談談參加巴林特小組的感受”。訪談者告知被訪人員訪談目的并取得被訪者的同意，在安靜無外界干擾的環(huán)境中進行訪談，對訪談的過程進行錄音。為了保護參與者隱私，研究中用編碼代替姓名。

2 結(jié) 果

2.1 組員參與巴林特小組的頻率 2012年9月至2013年10月，共開展巴林特小組活動32次，每組最多活動次數(shù)14次。組員最少參與巴林特小組活動1次，最多參與活動14次，平均參與活動次數(shù)為（6.1±3.3）次。新護士參與活動的次數(shù)最少，平均1～2 次，其次為醫(yī)生和醫(yī)技人員，平均2～4次，護士長參與活動次數(shù)最多，為8～13次，其余人員參與活動次數(shù)一般在5次以上。

2.2 巴林特小組案例主題和醫(yī)護人員的情緒行為反應 共計呈報案例32例，案例主題和醫(yī)護人員的情緒行為反應見表2。

表2 巴林特小組的案例主題和醫(yī)護人員的情緒行為反應

2.3 巴林特小組活動反饋 見表3。

表3 案例呈報者活動反饋

3 討 論

3.1 臨床護士對負性情緒的管理能力是有效應對困難情景的核心變量 本研究發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)護人員在照護無法治愈或臨終晚期的患者時，面對存在醫(yī)療并發(fā)癥或治療效果不理想、住院時間長、軀體主訴多的患者或家屬，存在規(guī)則和情感之間的兩難；遭遇投訴和沖突時，存在溝通不暢和醫(yī)療資源的缺乏，容易出現(xiàn)強烈的情緒行為反應并影響護患關(guān)系的建立。一方面可能與此類患者或家屬在就醫(yī)過程中除了軀體疾病之外，同時遭受了重大的心理社會應激有關(guān)，另一方面可能與醫(yī)護人員缺乏對困難情景的應對處理能力，以及當前醫(yī)療資源存在不足有關(guān)。處于應激狀態(tài)下的患者或家屬常伴發(fā)一系列的負性情緒和行為反應，如焦慮、恐懼、憤怒、抑郁、敵對攻擊等［2］。醫(yī)護人員由于職業(yè)高壓力以及心理專業(yè)技能和人文意識的不足，當患者和家屬出現(xiàn)強烈的負性情緒和行為時，醫(yī)護人員常本能地保持與患者或家屬的心理距離，采取回避、退縮或被激怒的方式應對［3］，缺乏有效溝通，不利于信任關(guān)系的建立。反之，有時護士過分卷入了情感，認同了患者和家屬的情感體驗，尤其是在面對無法治愈或臨終晚期患者時，容易出現(xiàn)同情心疲勞而陷入無助和無力體驗［4］。Sheldon等［5］通過根基理論研究方法，探索了護患互動過程中護士對困難交流的感知，發(fā)現(xiàn)致命性、慢性或臨終等特殊的疾病狀態(tài)和情景，患者和家庭成員的負性情緒，護理人員自身的負性情緒，護士對困難交流情景的應對行為，護士－醫(yī)生－患者間的三角關(guān)系，是困難交流的5個主要原因，其中負性情緒是困難交流的核心變量。該發(fā)現(xiàn)與本研究具有高度一致性。可見，有必要提高護士對自身負性情緒的管理以及對患者負性情緒的應對能力，促進護患關(guān)系建設。同時，在有限的醫(yī)療資源下，醫(yī)院需要從系統(tǒng)的角度完善醫(yī)院服務流程和溝通渠道，政府應加大對醫(yī)療資源的投資和建設，從政策上、制度上提供保障。

3.2 巴林特小組有利于培養(yǎng)醫(yī)護人員的情緒工作能力 醫(yī)護人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體，而情緒工作能力是倦怠的重要影響因素［6］。已有研究運用角色扮演法［7］、反思敘事法［8］等方式，提高臨床護士的共情和人文關(guān)懷能力。本研究嘗試運用巴林特小組的方式，通過案例呈報、事實澄清、反饋感受和想法、對關(guān)系的推測，促進了護士積極聆聽和換位思考能力，學會多個角度看待問題，關(guān)注心理社會因素對疾病和護患關(guān)系影響，更能理解、耐受和處理來自患者和家屬的負性情緒，以更成熟有效的方式應對問題而非本能地采取回避或?qū)沟确磻绞?。同時，巴林特小組為成員提供了安全的環(huán)境，有利于成員抒發(fā)情感、表達想法、修通原先對某些臨床問題的困擾，起到自我調(diào)節(jié)和同事間相互支持的作用，提高認同和被認同感。已有研究證實，巴林特小組可以提高護士的溝通能力和情緒智力［9］，當護士處于心理危機時運用巴林特小組可以緩解負性情緒，化解心理危機，減輕職業(yè)壓力。

3.3 展望 巴林特小組以案例討論的方式有別于傳統(tǒng)教與學的培訓模式，重視心理社會因素對醫(yī)患關(guān)系的影響，體現(xiàn)了生物－心理－社會整合的醫(yī)學模式，突出了“以患者為中心”的服務理念［10］。這種自我教育、自我培訓和同事間相互支持的方式，可以幫助護士理解和應對臨床中常見的困難情景，釋放和管理負性情緒，培養(yǎng)人文意識，提高心理技能，深刻地理解和建設護患關(guān)系，緩解職業(yè)壓力。巴林特小組是心身醫(yī)學的常規(guī)培訓項目，目前已廣泛用于精神科醫(yī)生、護士、職業(yè)治療師等專業(yè)群體的心理技能培訓［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，管理者參與巴林特小組的頻率更高，可能與管理者在時間的安排上有一定的自主性有關(guān)，臨床一線醫(yī)護人員常因排班等問題容易脫落。管理者可考慮將巴林特小組作為員工心理支持的福利或?qū)⑵浼{入繼續(xù)教育培訓項目，給員工提供時間和排班上的支持，促進一線醫(yī)護人員參與巴林特小組的積極性和頻率。

［1］柴翠萍，林愛琴，閆紅麗，等.巴林特小組在臨床護士心理危機中的應用［J］.中華護理雜志，2014，49（9）：1084－1087.

［2］姜乾金.醫(yī)學心理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：7.

［3］Michaelsen JJ.Emotional distance to so－called difficult patients［J］.Scandinavian Journal of Caring Science，2011，26（1）：90－97.

［4］Potter P，Deshields T，Divanbeiqi J，et al.Compassion fatigue and burnout：prevalence among oncology nurses［J］.Clin J Oncol Nurs，2010，14（5）：56－62.

［5］Sheldon LK，Barrett R，Ellington L.Difficult communication in nursing［J］.Journal of Nursing Scholarship，2006，38（2）：141－147.

［6］駱宏，孫慶齡，顧利慧.護士情緒工作能力對職業(yè)倦怠的影響研究［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：969－971.

［7］劉文琴，潘志芳，戎燕，等.角色扮演法對提升低年資護士同理心的效果評價［J］.護理與康復，2011，10（6）：473－474.

［8］馮金娥.反思敘事法在護生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)中的應用探討［J］.護理與康復，2012，11（8）：773－774.

［9］梁紅玉.應用巴林特小組培訓模式提高新護士護患溝通能力［J］.護理學雜志，2011，28（21）：1－3.

［10］Johnson AH.The Balint movement in America［J］.Fam Med，2001，33（3）：174－177.

［11］Sklar J.Regression and new beginning：Michael，Alice and Enid Balint and the circulation of ideas［J］.Int J Psychoanal，2012，93：1017－1034.