張穎濤

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

肋骨骨折是臨床上常見的胸部外傷。其中重癥胸部外傷多造成多根、多段肋骨骨折，使得局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，縱隔擺動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。有研究顯示［1］，肋骨骨折發(fā)病率占胸外傷骨折的46%。多發(fā)肋骨骨折合并血胸傳統(tǒng)治療方法主要是采用胸腔閉式引流術(shù)及胸壁物理治療等，包括彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等，同時(shí)輔以有效鎮(zhèn)痛，若有必要時(shí)采用呼吸機(jī)輔助呼吸等方法保守治療。保守治療的缺點(diǎn)較多，如治療時(shí)間長(zhǎng)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，疼痛感明顯且難以緩解，同時(shí)由于骨折斷端近期內(nèi)仍有移位可能，可造成繼發(fā)損害(遲發(fā)性血?dú)庑?、咯血?。遠(yuǎn)期骨折端錯(cuò)位愈合致胸廓畸形、影響美觀。而肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于肋骨骨折固定器的不斷改進(jìn)，手術(shù)方法也較前成熟，所以越來越多被臨床所采用，本試驗(yàn)即對(duì)兩種治療方法進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取山西省人民醫(yī)院胸外科2012年1月～2015年8月的多發(fā)肋骨骨折合并血胸患者70人，根據(jù)治療方法不同分為觀察組及對(duì)照組，觀察組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組采用保守治療，觀察組35例，其中男30例，女5例，年齡27～67歲，平均年齡(53.39±10.58)歲;對(duì)照組 35 例，其中男32例，女3例，年齡17～76歲，平均年齡(57.16±13.27)歲。所有病例均經(jīng)胸部CT及肋骨三維重建檢查確診。兩組病例患者性別、年齡、入院時(shí)疼痛指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn):a)胸廓塌陷畸形明顯，發(fā)生反常呼吸、連枷胸;b)胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，伴有血胸的多根多段肋骨骨折;c)合并胸內(nèi)臟器損傷需要開胸探查止血時(shí)附帶行肋骨固定。排除標(biāo)準(zhǔn):a)存在手術(shù)禁忌證者;b)單處肋骨骨折者;c)既往或目前并發(fā)嚴(yán)重肺部疾病(如肺氣腫、呼吸衰竭等)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(如:心肌梗死、心力衰竭等)、肝腎功能不全及腫瘤等。

1.2 方法

兩組患者住院后，均給予吸氧、氧氣霧化吸入、抗休克、抗感染，保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定等胸外科常規(guī)支持治療。

1.2.1 保守治療組(對(duì)照組) 均給予患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)多頭胸帶包扎固定、抗感染、吸氧、霧化、止痛等對(duì)癥治療，定時(shí)翻身拍背、輔助排痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

1.2.2 早期使用內(nèi)固定手術(shù)組(觀察組) 手術(shù)組在入組后的2～3 d內(nèi)行開胸探查術(shù)，并據(jù)術(shù)中探查情況酌情行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者清醒后取半臥位，指導(dǎo)霧化吸入，及早下床活動(dòng)，鼓勵(lì)咳嗽排痰，以利肺復(fù)張，減少肺部并發(fā)癥，胸腔引流干凈后拔管出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者年齡，性別，疼痛評(píng)分(包括入院時(shí)、治療后24 h、48 h、72 h)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、拔除胸管的時(shí)間。疼痛情況評(píng)價(jià):在入院時(shí)及治療后24 h、48 h、72 h對(duì)兩組患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)，將一直線平分為10格，用0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組使用呼吸機(jī)時(shí)間與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組胸腔閉式引流管拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。住院期間觀察組肺炎、肺不張發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.914，P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及拔胸管時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(ˉx ± s)

表1 兩組住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及拔胸管時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(ˉx ± s)

組別 例數(shù) 住院天數(shù)(d) 呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)拔胸管時(shí)間(h)對(duì)照組35 21.20 ±10.40 26.60 ±4.88 10.69 ±7.68觀察組 35 13.29 ±3.34 1.80 ±0.45 6.69 ±2.55 t值4.279 11.158 3.052 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組肺不張、肺炎發(fā)生情況 例Table 2 Condition of the Incidence of Pneumonia and Atelectasis case

2.2 兩組患者疼痛度比較

觀察組疼痛評(píng)分入院時(shí)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后24 h、48 h、72 h觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

組別 例數(shù) 入院時(shí) 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h對(duì)照組35 9.30 ±0.60 8.39 ±0.69 7.23 ±0.66 5.84 ±0.76觀察組 35 9.27 ±0.51 7.67 ±0.59 6.27 ±0.72 4.51 ±0.54 t值0.218 4.217 4.661 8.589 P值0.829 0.000 0.000 0.000

3 討論

肋骨骨折是胸部外傷常見的臨床癥狀之一，多發(fā)肋骨骨折由于骨折斷端刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生明顯胸痛;而胸痛又使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染等;由于骨折斷端有移位可能，向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血?dú)庑亍⑵は職饽[或咯血等，這些原因常造成患者呼吸循環(huán)功能的紊亂甚至衰竭，死亡率較高。因此肋骨骨折的鎮(zhèn)痛以及恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性是非常重要的，有效固定是鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性的基礎(chǔ)和保障。多發(fā)肋骨骨折合并血胸的治療通常包括保守療法和手術(shù)療法兩種。保守治療方法主要是采用胸腔閉式引流術(shù)及胸壁物理治療等，包括彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等，同時(shí)輔以有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)咳嗽排痰等，若有必要時(shí)采用呼吸機(jī)輔助呼吸等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，嚴(yán)重胸部外傷后如無重大臟器損傷，均應(yīng)予以保守治療，以免加重肺組織損傷，增加手術(shù)病死率［2］。但近期有學(xué)者認(rèn)為［3］，胸壁外固定方法如彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等會(huì)使胸腔容量縮小、同時(shí)限制呼吸運(yùn)動(dòng)，而嚴(yán)重胸外傷多合并有肺挫傷，這些因素將使患者通氣障礙加重，并因劇烈胸痛及胸腔呼吸動(dòng)度減弱，均使氣道內(nèi)分泌物不易咳出，致使肺部繼發(fā)感染和肺不張等并發(fā)癥顯著增加。目前，許多學(xué)者認(rèn)為，隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，多發(fā)性肋骨骨折伴發(fā)血胸的患者越早行肋骨內(nèi)固定術(shù)，其術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染的幾率越低，相應(yīng)的住院時(shí)間也會(huì)縮短，遠(yuǎn)期胸廓畸形發(fā)生率及呼吸功能和預(yù)后均會(huì)有極大改善［4-6］。本次研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，觀察組的住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間均比對(duì)照組短，觀察組中發(fā)生肺炎、肺不張的比率低于對(duì)照組，觀察組治療后24 h、48 h、72 h觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前肋骨骨折術(shù)中多采用克氏針、鋼絲、鋼板、有機(jī)玻璃條等，手術(shù)操作復(fù)雜，且對(duì)粉碎性骨折難于使用操作，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位，且需二次手術(shù)取出，易并發(fā)骨髓炎等［7］?，F(xiàn)以全鈦接骨板及記憶合金環(huán)抱式肋骨固定器臨床應(yīng)用較廣泛。全鈦接骨板符合人體對(duì)植入材料的要求，組織相容性良好、且耐磨、耐腐蝕，力學(xué)強(qiáng)度好，記憶合金環(huán)抱式肋骨固定器有獨(dú)特的“記憶”功能，在復(fù)溫以后形成持續(xù)的自加壓，環(huán)形“抱合力”為骨折提供良好的力學(xué)保證，兩種固定器術(shù)后均不需取出，且接骨板緊貼肋骨表面，對(duì)肋間血管、神經(jīng)損傷小。該技術(shù)不需要昂貴的儀器設(shè)備可在基層醫(yī)院普及，操作簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)掌握。同時(shí)對(duì)患者 CT及MRI檢查不產(chǎn)生干擾或禁忌［8，9］。

多發(fā)肋骨骨折多合并有血?dú)庑兀枰胖眯厍婚]式引流管，將胸腔內(nèi)的積血積氣引流出體外，但如果胸腔引流管放置不當(dāng)，積血引流不完善時(shí)，可并發(fā)凝固性血胸，多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)凝固性血胸的另外一個(gè)原因可能是存在少量血胸的患者復(fù)查不及時(shí)，有報(bào)道建議在創(chuàng)傷后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)意義最大［10，11］。另一方面，臨床在搶救治療此類外傷性出血患者時(shí)，應(yīng)用的部分止血?jiǎng)┯幸欢ǖ哪饔茫部墒寡撼霈F(xiàn)凝固現(xiàn)象。而早期進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)可將胸腔內(nèi)的積血在直視下清除，有效預(yù)防凝固性血胸的發(fā)生。

有文獻(xiàn)記載，急診處理血?dú)庑鼗颊?，放置胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，由于該操作基本為盲視操作，當(dāng)膈肌位置出現(xiàn)變化時(shí)，假如判斷失誤，極有可能將胸腔閉式引流管插入膈肌下，即腹腔中，有時(shí)甚至出現(xiàn)穿透膈肌的情況［12，13］。而早期進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)可以將該操作放在手術(shù)中直視下進(jìn)行，有效預(yù)防該種誤操作的發(fā)生。

綜上所述，早期使用肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸患者，可以明顯減輕患者的疼痛感，縮短患者應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間及拔除胸管的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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