張 軼，于愛蓮，趙元勛，張加勤，馬曉波

(1.廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建廈門 361003;2.山東省泰山醫(yī)學院，山東泰安 271016)

一般情況下，正常人的膽汁是沒有細菌存在的。膽道感染是外科常見的感染性疾病，可導致細菌入血，引起嚴重的膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克或多器官功能損害。膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎。兩者常同時發(fā)生，多是在膽汁淤積的基礎上繼發(fā)細菌感染。如何快速明確診斷并選擇恰當治療手段，是降低膽道感染病死率的關鍵［1］。

膽道感染的直接證據為膽汁培養(yǎng)。膽汁細菌學檢查對于膽囊炎和膽道內細菌感染的診斷有重要意義。根據Mohnarin的資料顯示［2-5］，我國膽道感染病原菌仍然以腸源性細菌為主。由于各地區(qū)應用抗生素的習慣不同，膽道感染的致病菌也常出現地區(qū)的差異。本研究通過分析臨床膽囊炎或膽管炎患者膽汁分離菌構成和藥敏情況，為指導臨床合理抗菌提供實驗依據。

1 材料與方法

1.1 標本

抽取2012年12月～2014年10月廈門某三甲醫(yī)院臨床診斷膽囊或膽管炎癥的住院患者472例(去除重復病例)，平均年齡63.9歲(1～85歲)，男282例(59.7%)，女 190 例(40.3%)。基礎疾病包括消化道腫瘤、膽石癥、梗阻性黃疸、膽囊術后、腸梗阻、糖尿病、腦梗死、慢性膽囊炎等。膽道感染包括膽囊炎和膽管炎，診斷標準根據中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組2011年發(fā)布的急性膽道系統感染的診斷和治療指南［1］。膽汁標本由臨床無菌操作留取，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗處理嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.2 材料

細菌培養(yǎng)采用Thermo M3111型二氧化碳孵箱(美國Thermo公司)，細菌鑒定和藥敏檢測使用法國生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自動細菌分析系統，藥敏結果經AES專家系統校正。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，糞腸球菌(ATCC29212)，陰溝腸桿菌(ATCC700323)由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 統計學方法

采用WHONET5.6軟件進行藥物敏感性結果的統計分析，臨床分離患者首次的分離菌株進行耐藥性分析，剔除同一標本中的重復菌株。

2 結果

2.1 培養(yǎng)一般情況

2012年12月～2014年10月期間，臨床共472例患者送檢膽汁標本進行需氧菌培養(yǎng)，其中232例陽性，陽性率為49.2%。其中肝膽外科送檢的例數最多(371/472，78.6%)。

男、女患者培養(yǎng)的陽性率分別為59.4%和61.8%。232例陽性患者中，204例伴有結石(占87.9%)，其中125例伴有膽管結石、79例伴有膽囊結石。

2.2 膽汁分離菌情況

剔除重復菌株后，膽汁培養(yǎng)的需氧菌包括200株革蘭陰性細菌、101株革蘭陽性細菌、10株真菌，分別占67.5%、29.2%和3.3%。見表1。

表1 膽汁分離菌情況Table 1 Condition of Bacteria Isolated from Bile

膽道感染患者中，絕大多數分離菌為革蘭陰性細菌。革蘭陰性細菌相關的膽道感染，主要由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等引起(占66.0%)。革蘭陽性細菌相關的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起(占60.4%)。10例真菌相關的膽道感染，全部由念珠菌屬引起。

分離菌包括兩種或兩種以上的患者為63例。其中48例同時混有革蘭陰性細菌和革蘭陽性細菌(其中最常見的是大腸埃希菌和腸球菌的混合感染)，23例同時培養(yǎng)出兩種革蘭陰性細菌，2例同時培養(yǎng)出兩種革蘭陽性細菌。同時培養(yǎng)出三種以上細菌或真菌的患者有10例。

2.3 主要革蘭陰性菌藥敏分析

如表2所示，對大腸埃希菌，耐藥率超過40.0%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氨芐西林/舒巴坦。未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株，其它敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟。

肺炎克雷伯菌是僅次于大腸埃希菌的較為多見的膽汁分離菌。對于肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80.0%和76.5%。頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類藥物的耐藥率是:慶大霉素11.4%、妥布霉素和阿米卡星均為8.6%。肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌(8.3%)中檢出碳青霉烯耐藥菌株。

膽汁分離的非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌最為多見。銅綠假單胞菌對常見抗生素普遍敏感，對氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物、頭孢吡肟均體外測試全部敏感，對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是25.0%和14.3%。

表2 膽汁分離的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏 %Table 2 Susceptibility of Gram Negative Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

2.4 主要革蘭陽性菌藥敏分析

糞腸球菌是膽汁分離細菌中最常見的革蘭陽性細菌，對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧全部敏感，此外體外敏感性超過80.0%的抗菌藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、青霉素和氨芐西林。對屎腸球菌體外活性較好的抗菌藥物包括替加環(huán)素、萬古霉素以及利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁。葡萄球菌屬在膽汁分離菌中占較小比例。1/5的葡萄球菌為苯唑西林耐藥菌株。見表3。

表3 膽汁分離的革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏 %Table 3 Susceptibility of Gram Positive Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

3 討論

早期診斷、早期治療對于降低急性膽道感染的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。對所有急性膽囊炎和急性膽管炎患者，應立即進行膽汁和血液培養(yǎng)，并考慮抗菌治療。因此膽道感染流行病學的資料對指導臨床醫(yī)生早期治療有著重要的指導意義。

2012年12月～2014年10月期間，臨床共472例患者送檢膽汁標本進行需氧菌培養(yǎng)，其中232例陽性，陽性率為49.2%。究其科室來源，主要來自外科，尤其是肝膽外科，表明膽道感染是肝膽外科重要的感染性疾病，也是ICU和老年病房不可忽視的疾病之一。232例培養(yǎng)陽性患者中，204例伴有結石，其中125例伴有膽管結石、79例伴有膽囊結石，這表明膽道感染與膽道結石存在一定的相關性，且膽總管結石的患者膽汁培養(yǎng)陽性率高于膽囊結石者。一般認為膽總管結石的患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率高于膽囊結石。0hdan等［6］報道膽囊結石患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為23.4%、混合感染為3.9%，低于膽總管結石的83.3%和45.8%，此結果可能與膽囊結石多為膽固醇類結石，而膽總管結石多為膽色素類結石有關。通過細菌培養(yǎng)、顯微形態(tài)學、PCR方法證明在大多數的膽色素類結石和部分膽固醇類結石中都有細菌存在，細菌可通過復雜的機理來誘發(fā)和促進膽石的形成 。

本研究表明，膽道感染分離菌主要以革蘭陰性細菌為主，占64.3%，還包括32.5%的革蘭陽性細菌和極少的真菌，革蘭陰性細菌相關的膽道感染，超過半數的分離菌為腸桿菌科細菌，主要與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有關。革蘭陽性細菌相關的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起，與文獻報道相同［2-5］，提示對臨床懷疑膽道感染的患者，經驗用藥宜選用針對革蘭陰性細菌者。銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的檢出，可能與廣泛開展內鏡、T管引流等侵入性醫(yī)療操作從而導致醫(yī)院內感染有關。膽汁細菌學資料在術前經驗預防性使用抗菌藥物，以及術后根據細菌培養(yǎng)結果和藥物敏感性結果選用有效的抗生素，期望能減低術后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。另外有研究顯示降鈣素原(PCT)在膽道感染的診斷中有顯著價值，其診斷價值高于白細胞總數及NE%，可作為膽道感染診斷的有效指標，具有較高的靈敏度及特異度，當 PCT取0.25 ng/mL為陽性界值時，其特異度和靈敏度分別可達91.9%和87.5%［9］。本研究未檢測L－型細菌，對于本次培養(yǎng)陰性者尤其在慢性膽囊炎患者，不排除L－型細菌相關感染的情況。有研究顯示，L型細菌在膽囊內長期存在是慢性膽囊炎久治不愈的一個重要因素［10］。

作為膽汁培養(yǎng)中最多見的細菌，大腸埃希菌的藥物敏感性最受關注。近半數的大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素耐藥，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.1% 和46.2%，與黃加銘等［5］報道相同，與 2010年Mohnarin［4］的數據相似，均高于Mohnarin耐藥監(jiān)測2006 －2007、2008 年的數據［2，3］，表明近年來膽汁分離菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率呈上升趨勢，可能與喹諾酮類藥物的廣泛使用有關。對于大腸埃希菌，其它耐藥率超過40.0%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦，而敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟，未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株，表明碳青霉烯類藥物仍保持較強的活性，這與國內外報道相同［2-5，11］。因此臨床懷疑膽道感染時，首選含β－內酰胺酶抑制劑的復合制劑或第四代頭孢菌素。

肺炎克雷伯菌是僅次于大腸埃希菌的較為多見的膽汁分離菌。對于肺炎克雷伯菌，喹諾酮類抗生素的體外活性好于大腸埃希菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80.0%和76.5%。3、4代頭孢菌素對肺炎克雷伯菌的體外活性較好，頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%，低于與Mohnarin耐藥監(jiān)測的數據［2-4］，可能為地區(qū)差異所致。與大腸埃希菌不同，肺炎克雷伯菌中檢出碳青霉烯耐藥菌株，其機制可能是:a)細菌產生碳青霉烯酶，包括KPC、MBL和OXA酶;b)細菌外膜蛋白缺失合并超廣譜－內酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶。某些菌株兩類機制并存［12-14］。此外在陰溝腸桿菌上也出現亞胺培南耐藥菌株，與2010年和2011年Mohnarin耐藥監(jiān)測數據相仿［2-4］。由于腸桿菌科是臨床上重要的醫(yī)院感染菌，CRE的出現造成臨床上治療失敗、住院時間延長、費用增加和病死率上升的情況。雖然目前碳青霉烯類耐藥菌株數量雖然不多，但一旦出現，治療非常棘手，患者病死率很高，應引起高度重視。

膽道感染分離的革蘭陽性細菌中，腸球菌屬是最為多見。糞腸球菌是膽汁分離細菌中最常見的革蘭陽性細菌。糞腸球菌對奎奴普丁/達福普丁全部耐藥，而屎腸球菌對奎奴普丁/達福普丁全部敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率為＞40.0%。對糞腸球菌和屎腸球菌體外活性較好的藥物有替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧，未檢出萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。高水平氨基糖苷類耐藥菌株(HLAR)的檢出率均為24%，在臨床用藥時可考慮聯合氨基糖苷類來發(fā)揮藥物間的協同作用。這與黃加銘等［5］報道相同，與2010 年 Mohnarin 的數據［2-4］存在一定差異。腸球菌屬對喹諾酮類抗生素的敏感率在75%左右，可作為經驗抗感染的選擇之一。

膽汁分離的非發(fā)酵菌占較少部分，多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌引起。其中，銅綠假單胞菌對常見抗生素普遍敏感，與黃加銘等［5］報道相同，與2010年Mohnarin的數據［4］不同，表明本地區(qū)的膽汁分離的銅綠假單胞菌與其他地區(qū)存在差異。但鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥現象明顯，這與全國的數據［2-4］相似。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是25%和14.3%，很可能是由于外膜蛋白OprD的改變造成的。

臨床經驗性治療的抗菌藥物針對革蘭陰性菌可首選含β－內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶或第四代頭孢菌素，治療不起效時可考慮碳青霉烯類抗生素。

同時，對于臨床懷疑膽道感染者，應采集膽汁血液進行細菌學檢驗，以獲取無污染的標本進行病原學診斷，更好地指導臨床正確選擇抗菌藥物。膽汁的直接涂片鏡檢結果對于臨床經驗性治療的選藥有著重要的價值，但這要求檢驗人員具備相應水平的閱片能力和及時的結果回報。

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