王　勇，陳康玉，嚴　激，徐　健，孫賢林，安春生，蘇　浩

左心室四極導線在心臟再同步治療中的臨床應用

王勇1，2，陳康玉1，嚴激1，徐健1，孫賢林1，安春生1，蘇浩1

摘要目的評估左心室四極導線在心臟再同步治療中的臨床應用。方法選擇符合心臟再同步治療（CRT）適應證患者30例，分為左心室四極導線組和雙極導線組。比較兩組在臨床療效、同步性、手術(shù)時間及并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果兩組患者左室導線置入時間、手術(shù)時間、X線曝光時間、左室導線位置均無顯著差異。四極導線組可選擇的起搏向量遠多于雙極導線組。術(shù)后1個月的超聲優(yōu)化程控顯示，四極導線組優(yōu)化后主動脈射血速度時間積分（AOVTI）和左室同步性均顯著改善，同時優(yōu)于雙極導線組優(yōu)化后（P＜0．05）。隨訪至術(shù)后6個月，四極導線組的左室射血分數(shù)優(yōu)于雙極導線組（P＜0．05）。結(jié)論左心室四極導線與雙極導線具有同樣的安全性，其血液動力學、同步性和短期臨床療效優(yōu)于雙極導線，并可能有助于減少膈神經(jīng)刺激避免二次手術(shù)等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞心臟再同步治療；左心室四極導線；膈神經(jīng)刺激

2015-07-28接收

2蚌埠市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，蚌埠230000

嚴激，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，責任作者，E-mail：yanji111111＠126．com

自1998年Daubertet al［1］首先成功地經(jīng)靜脈置入左心室外膜起搏導線，實現(xiàn)了心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）以來，大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，對于合并心臟不同步的慢性心力衰竭（簡稱心衰）患者，CRT可顯著改善臨床癥狀，降低心衰住院率和死亡率，是指南推薦的Ⅰa類治療措施［2-3］。但“無反應”問題一直困擾著臨床醫(yī)師，如何提高CRT療效是研究的難點和熱點［4-5］。左心室四極導線在傳統(tǒng)雙極導線的基礎(chǔ)上增加到多達10種的向量選擇，是否有助于進一步改善心臟同步性、提高療效？該研究初步評估了左心室四極導線在CRT中的應用和療效。

1　材料與方法

1．1病例資料選擇安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年9月～2014年3月收治的符合我國慢性心衰診療指南中CRT的適應證，即紐約心功能（NYHA）Ⅲ／Ⅳ級，竇性心律，QRS時限＞120 ms，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上擬置入CRT-D的患者30例，根據(jù)植入的左心室導線種類，分為左心室雙極導線組（15例）和四極導線組（15例）。

1.2CRT-D置入采用常規(guī)經(jīng)靜脈途徑置入CRT-D。左鎖骨下靜脈穿刺成功后（四極導線組1例患者因既往左側(cè)起搏系統(tǒng)感染拔除，行右鎖骨下靜脈穿刺），制作囊袋備用，按標準手術(shù)方法行冠狀靜脈竇插管和逆行造影，充分顯示冠狀靜脈竇及其分支，選擇合適的靜脈分支，將左心室導線置入靶靜脈。參數(shù)測試滿意后，應用常規(guī)方法將右心室導線置于右心室心尖部，右心房導線置于右心耳處，如圖1所示。測試完成后，固定導線，連接脈沖發(fā)生器，逐層縫合切口。

1．3心臟超聲評估和優(yōu)化術(shù)后1個月，兩組在超聲引導下根據(jù)主動脈射血速度時間積分（AOVTI）優(yōu)化室間（VV）間期，通過三維超聲指標，16個心肌節(jié)段心電圖Q波起始點距離每節(jié)段最小容積點時間最大差值（16-SD）來評估患者左室的同步性，四極導線組同時還進行不同向量的優(yōu)化（圖1）。兩組患者根據(jù)病情優(yōu)化藥物治療。

1．4患者隨訪術(shù)后1、3和6個月至安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟電生理室常規(guī)隨訪，如患者自覺不適則增加不適隨訪，復查超聲心動圖。

1．5統(tǒng)計學處理采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，各組間與術(shù)前比較采用配對t檢驗。

2　結(jié)果

2．1術(shù)前基線對比雙極導線組和四極導線組共30例患者均植入CRT-D，手術(shù)成功率為100%。兩組患者的基線情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1　雙極導線組和四極導線組患者的基線情況

2．2手術(shù)情況對比兩組患者CS插管至LV導線置入時間、手術(shù)時間和X線曝光時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），兩組左室導線靶靜脈均以側(cè)后壁為主，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2。四極導線組可選擇的起搏向量遠多于雙極導線組，擁有3個或以上起搏向量的比例顯著高于雙極導線組（100．0%vs53．5%，P＜0．01）。見圖2。

2．3術(shù)后隨訪對比兩組術(shù)后1個月均進行了超聲優(yōu)化程控，結(jié)果見表3，四極導線組較優(yōu)化后AOVTI和左室同步性均顯著改善，同時優(yōu)于雙極導線組優(yōu)化后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。術(shù)后1個月的超聲復查結(jié)果顯示，雙極導線組和四極導線組的LVEDD、LVEF差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。但與術(shù)前相比，術(shù)后6個月時雙極導線組和四極導線組的LVEDD均有顯著改善，四極導線組LVEF提高優(yōu)于雙極導線組（P＜0．05），而LVEDD逆轉(zhuǎn)在兩組類似。

表2　雙極導線組和四極導線組左室導線靶血管

2．4并發(fā)癥對比術(shù)中有5例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激，2例出現(xiàn)在四極導線組，通過改變起搏向量解決，未調(diào)整靶靜脈；3例出現(xiàn)在雙極導線組，1例在原靶靜脈調(diào)整位置后解決，2例更換靶靜脈后解決。隨訪至術(shù)后6個月，四極導線組未再出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激。雙極導線組出現(xiàn)2例膈神經(jīng)刺激，1例通過程控降低輸出和增加脈寬得到解決，另外1例通過二次手術(shù)解決。四極組無膈神經(jīng)刺激。兩組均無脫位及高閾值情況出現(xiàn)。

3　討論

本研究顯示四極導線與雙極導線一樣，具有良好的可操控性，可順利達到靶靜脈，未增加手術(shù)和X線曝光時間。與雙極導線相比，四極導線擁有更多的可選擇起搏向量，減少膈神經(jīng)刺激的發(fā)生；四極導線可獲得更好的血液動力學效果和機械同步性，6個月的隨訪顯示四極導線組的LVEF改善優(yōu)于雙極導線組。如何最大程度的提高臨床療效和減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)一直是CRT研究的熱點和難點。為解決上述問題，CRT器械在逐步更新，左心室四極導線應運而生。本文的初步應用表明，四極導線達到靶靜脈時間和X線曝光時間均與雙極導線類似，具有較好的可操控性。同時，由于擁有多達10種的向量選擇，在測試時可應用的起搏向量遠多于雙極導線，因而在膈神經(jīng)刺激的預防和處理方面體現(xiàn)優(yōu)勢，減小導線重置的概率。避免因膈神經(jīng)刺激問題而影響靶靜脈的選擇，最終影響CRT療效。Sperzel et al［6］進行了一項四級導線多中心研究，共隨訪66例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四級導線植入時間和X線曝光時間與雙極導線類似，但擁有更多的起搏向量選擇，且未出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激（0 vs14%）。另一項入選45例四級導線的研究［7］顯示，6例（13%）患者出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激，均通過程控解決，但出現(xiàn)了3例（6．6%）急性脫位，需二次手術(shù)重置。上述研究結(jié)果與本研究類似，均體現(xiàn)了四級導線在減少手術(shù)并發(fā)癥方面的重要作用，第二項研究中出現(xiàn)的高急性脫位率分析與術(shù)者的經(jīng)驗和學習曲線相關(guān)。

表3　兩組患者　AOVTI和　16-SD手術(shù)前、術(shù)后　1個月和優(yōu)化后變化的比較（±s，ni＝15）

表3　兩組患者　AOVTI和　16-SD手術(shù)前、術(shù)后　1個月和優(yōu)化后變化的比較（±s，ni＝15）

各組間與術(shù)前配對t檢驗：**P＜0．05

時間　AOVTI四極導線組　　雙極導線組　t值　P值16-SD（ms）四極導線組　　雙極導線組　t值　P值術(shù)前　17．3±1．3　17．2±1．5　0．195　0．847　123．6±15．0　127．7±18．8　0．660　0．515術(shù)后1個月　1．3±0．7**　1．3±0．7**　0．000　1．000　-31．1±6．1**　-33．5±11．0**　0．739　0．739優(yōu)化后　2．5±1．2**　1．6±1．0**　2．232　0．034　-48．7±15．3**　-37．4±12．3**2．229　0．034

本組患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，四級導線組的血液動力學和機械同步性優(yōu)于雙極導線組，術(shù)后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，其LVEF的改善優(yōu)于雙極導線組。Cabrera et al［8］通過心輸出量（CO）來評估1周內(nèi)四級導線的血液動力學，結(jié)果表明，四級導線所能獲得的最佳CO優(yōu)于傳統(tǒng)導線，其中，53%患者獲得最佳 CO的起搏向量為四級導線獨有的非傳統(tǒng)起搏向量。Osca et al［9］通過心臟指數(shù)（CI）和每搏輸出量（SV）來比較單級、雙極和四極起搏模式，發(fā)現(xiàn)四極起搏要優(yōu)于單級和雙極。Santini et al［10］的研究亦得到類似的結(jié)論，四級導線可獲得更佳的血液動力學效應。CRT的核心在于實現(xiàn)心臟的再同步，進而改善臨床癥狀和預后。四極導線提供了更多起搏向量，因而增加了再同步的可能，有助于更進一步改善患者的心功能。同時，隨著CRT置入時間的延長，患者左心室大小會出現(xiàn)變化，而四極導線可順應此種變化進行相應調(diào)整，實現(xiàn)動態(tài)優(yōu)化，始終保持心臟的同步性，持續(xù)改善患者的心功能。本研究發(fā)現(xiàn)四極導線組LVEF的增長優(yōu)于雙極導線組，但LVEDD的逆轉(zhuǎn)情況類似，分析可能與樣本量偏小和隨訪時間過短有關(guān)。相信隨著時間的延長，四極導線的優(yōu)勢將更進一步體現(xiàn)。

表4　兩組患者　LVEDD和　LVEF手術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月變化的比較（±s，n i＝15）

表4　兩組患者　LVEDD和　LVEF手術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月變化的比較（±s，n i＝15）

各組間與術(shù)前配對t檢驗：**P＜0．05

時間　LVEDD（mm）四極導線組　　雙極導線組　t值　P值LVEF（%）四極導線組　　雙極導線組　t值　P值術(shù)前　78．0±12．7　76．4±11．8　0．358　0．723　28．1±4．1　27．7±4．9　0．364　0．719術(shù)后1個月　-2．4±1．9**　-2．6±1．9**　0．258　0．775　1．7±4．0**　1．9±1．7**　0．178　0．859術(shù)后6個月　-10．1±3．9**　-9．6±2．9**　0．399　0．693　8．9±5．9**　4．2±3．1**2．731　0．011

四極導線的優(yōu)勢在于更多的起搏向量選擇，但同時也限制了其在部分患者中的應用。四極導線更適合四個電極（S彎）能完全置于靶靜脈內(nèi)，且四極能分布于大部分左心室的患者，對增加導線穩(wěn)定性、解決相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)有著重要的作用。而對于靶靜脈過短扭曲，四極導線不能完全置入靶血管內(nèi)，四極導線將失去優(yōu)勢，使用傳統(tǒng)雙極導線則更具合理性。

綜上所述，左心室四極導線與雙極導線具有同樣的安全性，其血液動力學和機械同步性優(yōu)于雙極導線，短期臨床療效優(yōu)于雙極導線，并有助于減少膈神經(jīng)刺激，避免二次手術(shù)等并發(fā)癥。但由于樣本量和隨訪時間的限制，其安全性和長期有效性有待于更大規(guī)模的研究來明確。

參考文獻

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App lication of quadripolar LV lead in cardiac resynchronization therapy

Wang Yong1，2，Chen Kangyu1，Yan Ji1，etal
（1Deptof Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230001；2Dept of Cardiology，Bengbu Second People＇s Hospital，Bengbu233000）

AbstractObjectiveTo evaluate the application of quadripolar left ventricular lead in cardiac resynchronization therapy（CRT）．MethodsPatientswhomet the indications for CRTwere enrolled in this study，and received cardiac resynchronization therapy defibrillator（CRT-D）device with quadripolar（quadripolar lead group）or bipolar （Bipolar lead group）left ventricular Lead．The short term clinical effect，synchronization，operation time and complicationswere then evaluated．ResultsThere were no significant differences in coronary sinus calculation to final LV lead placement，operation time，fluoroscopy time and the location of LV lead between the two groups．Quadpipolar lead group had significant and more usable configurations than bipolar lead group．Echo optimization showed that the aortic velocity time integral（AOVTI）and LV synchronization were significantly improved in quadripolar lead group onemonth after implantation．AOVTI（19．7±0．8 vs18．9±1．1，P＜0．05）and LV synchronization （78．9±16．0 vs 90．3±12．0 ms，P＜0．05）were better in Quadripolar lead group than in bipolar lead group．There were significant differences in left ventricular ejection fraction between the two groups sixmonth after implantation（37．1±5．1%vs32．9±5．5%，P＜0．05）．ConclusionThe safety of quadripolar LV lead is the same as bipolar one．Quadripolar LV lead＇s hemodynamics，LV synchronization and short term clinical effect are significantly better than Bipolar LV lead，and may help to reduce phrenic nerve stimulation．

Key wordscardiac resynchronization therapy；quadripolar left ventricular lead；phrenic nerve stimulation

中圖分類號R 541．6

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）11-1653-04

基金項目：安徽省科技攻關(guān)計劃項目（編號：1301042210）

作者單位：1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥230001

作者簡介：王勇，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生；