羅桂英，王蒙蒙，王春艷，強(qiáng)昌華，鄭金鑫，潘發(fā)明，曹云霞

◇臨床醫(yī)學(xué)研究◇

179例試管嬰兒孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的病例對照研究

羅桂英1，王蒙蒙2，王春艷1，強(qiáng)昌華2，鄭金鑫2，潘發(fā)明2，曹云霞1

摘要目的分析試管嬰兒的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的相關(guān)影響因素，為預(yù)防試管嬰兒孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)提供科學(xué)依據(jù)。方法病例組選取因患先兆流產(chǎn)而住院的孕婦87例；對照組均來自于同期做試管嬰兒且無先兆流產(chǎn)的孕婦，共92例，調(diào)查試管嬰兒孕婦先兆流產(chǎn)的影響因素。應(yīng)用EpiData3．1數(shù)據(jù)庫及SPSS17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，分析方法主要包括秩和檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)、單因素和多因素條件Logistic回歸分析；并計算各影響因素與先兆流產(chǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR值）及其95%CI。結(jié)果單因素分析結(jié)果表明：兩組研究對象的職業(yè)、文化程度、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），兩組研究對象在不良妊娠史、既往疾病史、不孕類型、不孕年限方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；而兩組在移植時子宮內(nèi)膜厚度、移植的胚胎數(shù)目、移植胚胎的周期類型、孕婦的焦慮評分顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胚胎移植時子宮內(nèi)膜的厚度、移植胚胎的周期類型、妊娠期心理壓力是先兆流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立危險因素（OR＝1．169、0．304、0．898，95%CI分別為1．005～1．361、0．135～0．683、0854～0．944）。結(jié)論移植時子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎的周期類型、妊娠期心理壓力可能是先兆流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

關(guān)鍵詞先兆流產(chǎn)；影響因素；試管嬰兒；孕婦

2015-07-26接收

2安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥230022

潘發(fā)明，男，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：famingpan＠ahmu．edu．cn

先兆流產(chǎn)是試管嬰兒孕婦在孕早期常見的臨床病癥之一。隨著人們社會生活壓力的不斷增長和不良生活習(xí)慣的影響，先兆流產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，在自然受孕的孕婦中，先兆流產(chǎn)的發(fā)生率約為25%。發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕婦出現(xiàn)不良妊娠的概率可達(dá)27．78%，其流產(chǎn)率約為15%［1，3］。引發(fā)先兆流產(chǎn)的原因復(fù)雜多樣，導(dǎo)致臨床上較難作出明確的病因?qū)W診斷［4-6］。母體的不良孕產(chǎn)史、婦科疾病、環(huán)境因素等都對先兆流產(chǎn)的發(fā)生有不同程度的影響。先兆流產(chǎn)所造成的危害在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是公認(rèn)的，不僅對孕婦本身的身心健康造成巨大創(chuàng)傷，而且可以引起新生兒低體重、新生兒早產(chǎn)、死胎、先天畸形以及其他的成年期疾病等［7］。雖然我國對先兆流產(chǎn)的護(hù)理和治療水平在不斷提高，但這并未明顯降低先兆流產(chǎn)的發(fā)生率。目前，國內(nèi)關(guān)于試管嬰兒孕婦先兆流產(chǎn)的研究較少，該研究是調(diào)查試管嬰兒孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的相關(guān)影響因素，以期找出試管嬰兒孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的潛在影響因素，并分析各影響因素之間的關(guān)聯(lián)及強(qiáng)度，為繼續(xù)開展先兆流產(chǎn)的預(yù)防保健工作奠定基礎(chǔ)，從而提高先兆流產(chǎn)的防治水平和促進(jìn)婦幼保健工作。

1　材料與方法

1．1研究對象本研究選取2012年8月～2014 年8月因患先兆流產(chǎn)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心住院的通過試管嬰兒助孕的孕婦作為病例組；按照成組病例對照研究原則，對照組均來自于同期做試管嬰兒且未發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕婦。根據(jù)成組病例對照研究樣本量計算公式，病例組取87例，對照組取92例。

1．1．1診斷標(biāo)準(zhǔn)先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：① 停經(jīng)后12周前陰道出血；②陰道窺器檢查證實(shí)出血來自宮腔；③B超檢查提示宮內(nèi)胚胎存在（部分患者雖因停經(jīng)月份短未見胎心搏動，但于7～14 d后B超復(fù)查胎心搏動可見）。

1．1．2納入標(biāo)準(zhǔn)①病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：通過試管嬰兒技術(shù)助孕成功的孕婦，年齡在 20～42歲，符合先兆流產(chǎn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：選取與病例組同期做試管嬰兒，于移植后65 d陰道超聲檢查提示正常妊娠狀態(tài)、可以停用黃體支持藥物，且在胚胎移植后從未出現(xiàn)腹痛和（或）陰道出血等狀況的孕婦；自愿參加本項(xiàng)研究。

1．1．3排除標(biāo)準(zhǔn)①病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有精神、意識疾患或交流障礙者。②對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神、意識及交流障礙疾病者。

1．2研究方法

1．2．1病例對照研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂問卷后于2012年8月～2014年8月對胚胎移植成功受孕的孕婦進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查中取得生殖中心病案室管理人員配合，翻閱病歷收集先兆流產(chǎn)相關(guān)影響因素資料。

調(diào)查內(nèi)容包括：①一般人口統(tǒng)計學(xué)資料，包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等。②通過病例資料了解孕婦既往身體健康狀況。③通過病例資料了解胚胎移植時的相關(guān)指標(biāo)，包括胚胎移植數(shù)目、胚胎移植時子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎等級、移植胚胎所屬的周期類型。④采用妊娠期心理焦慮評估量表研究心理焦慮評分對先兆流產(chǎn)的影響。

1．3質(zhì)量控制

1．3．1調(diào)查前的設(shè)計階段本研究采用回顧性病例對照研究，對病例組和對照組嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，可在一定程度上減少選擇性偏倚。

運(yùn)用文獻(xiàn)分析法查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，了解研究背景，明確研究目的，制定研究內(nèi)容與方法。正式調(diào)查前對30名研究對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行修正和補(bǔ)充，驗(yàn)證本研究的可行性和接受性。

1．3．2調(diào)查中的資料收集階段調(diào)查前取得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心相關(guān)工作人員的支持與配合，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，取得患者及家屬的支持與配合，簽署知情同意書后翻閱病例資料。調(diào)查過程中由研究者本人采用統(tǒng)一的調(diào)查指標(biāo)，指導(dǎo)患者認(rèn)真填寫研究項(xiàng)目，填寫結(jié)束后，研究者當(dāng)即對問卷的完整性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1．3．3調(diào)查后的數(shù)據(jù)整理和錄入由研究者本人及合作者對調(diào)查問卷進(jìn)行雙次錄入、邏輯比對糾錯，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。為檢查數(shù)據(jù)的錄入質(zhì)量，抽查部分調(diào)查問卷，審核數(shù)據(jù)庫中各個變量賦值一致性等，避免數(shù)據(jù)的漏輸與誤輸。根據(jù)資料特點(diǎn)，選擇合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法，保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理所獲資料采用Epidata3．1建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 17．0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計描述和結(jié)果分析。單因素分析運(yùn)用X2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)以及單因素條件Logistic回歸分析等篩選出有意義的變量。將單因素分析有意義的變量引入多因素條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在具體分析過程中對變量進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，如一個因素按其暴露強(qiáng)弱分為R個等級，可以直接當(dāng)作等級變量考慮或設(shè)立參照（通常為該因素的最低暴露組），產(chǎn)生R-1個啞變量，將這些啞變量與其他調(diào)整因素一起擬合到條件Logistic回歸模型，并計算各危險因素與先兆流產(chǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR值）及其95%CI，各研究變量賦值見表1。

表1　研究變量賦值表

2　結(jié)果

2．1一般情況

2．1．1均衡性比較本研究實(shí)際調(diào)查共180例，1份調(diào)查表因存在過多漏填項(xiàng)而被剔除，最終得到有效調(diào)查表179份，調(diào)查表合格率為99．4%。病例組和對照組各為87例、92例，兩組孕婦平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），但民族（同為漢族）、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），顯示兩組均衡性較好，具有可比性，見表2。

2．1．2病例組疾病資料比較病例組疾病的病因構(gòu)成比分別為嚴(yán)重輸卵管疾病78．1%（68／87）、子宮內(nèi)膜異位癥2．3%（2／87）、男方因素 9．2%（8／87）、多囊卵巢綜合癥10．3%（9／87）。

2．2單因素分析試管嬰兒的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的相關(guān)影響因素

2．2．1一般情況對先兆流產(chǎn)的影響職業(yè)和文化程度與試管嬰兒孕婦先兆流產(chǎn)的發(fā)生沒有關(guān)系，二者在病例組和對照組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表2　病例組和對照組人口學(xué)特征比較（±s）

表2　病例組和對照組人口學(xué)特征比較（±s）

項(xiàng)目　　病例組　　對照組　X2／t值P值29．22±4．27　30．45±3．92　2．007　0．046身高（cm）　161．39±4．89　161．07±4．68　0．451　0．653體重（kg）　57．59±8．30　58．13±8．51　0．428　0．609體質(zhì)指數(shù)　（kg／m2）年齡（歲）22．08±2．78　22．39±3．00　0．714　0．476

表3　一般情況對先兆流產(chǎn)的影響［n（%）］

2．2．2不孕相關(guān)指標(biāo)以及母體相關(guān)健康狀況對先兆流產(chǎn)的影響兩組在不孕類型、不良妊娠史、梅毒螺旋體抗體、乙肝病毒各抗原抗體、支原體感染方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；但不孕因素在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表4。

2．2．3胚胎移植相關(guān)指標(biāo)對先兆流產(chǎn)的影響兩組在胚胎移植數(shù)目、胚胎移植周期類型方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．001），子宮內(nèi)膜類型、受精方式、取精方式在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表5。

2．2．4孕婦的心理焦慮狀況及子宮內(nèi)膜厚度對先兆流產(chǎn)的影響試管嬰兒孕婦的心理焦慮評分在兩組間的差異（差值均數(shù)為5．529，95%CI為3．420～7．637）有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001）。

2.3多因素條件Logistic回歸分析先兆流產(chǎn)影響因素對單因素分析結(jié)果中有意義的變量進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，采用基于偏最大似然估計的前進(jìn)法進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示：移植時子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎的周期類型、孕婦的焦慮評分是先兆流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0．05）；胚胎移植時母體子宮內(nèi)膜的厚度、移植胚胎屬于新鮮周期、孕婦的焦慮評分低對先兆流產(chǎn)的發(fā)生具有保護(hù)作用，見表6。

表4　不孕相關(guān)指標(biāo)以及母體相關(guān)健康狀況對先兆流產(chǎn)的影響［n（%）］

表5　胚胎移植相關(guān)指標(biāo)對先兆流產(chǎn)的影響［n（%）］

表6　進(jìn)入多元　Logistic回歸模型的因素及其參數(shù)估計值

3　討論

3．1孕婦一般情況對先兆流產(chǎn)的影響本研究中單因素分析結(jié)果顯示：孕婦的年齡、體質(zhì)指數(shù)、職業(yè)、文化程度等不是導(dǎo)致試管嬰兒的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的危險因素，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)Diejomaoh et al［8］的研究：孕母年齡是引起自然流產(chǎn)率增加的因素之一。體質(zhì)指數(shù)＞30 kg／m2的孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)，體重是比年齡或其它因子更容易影響流產(chǎn)的因素。此外，母親文化程度和職業(yè)環(huán)境與先兆流產(chǎn)的發(fā)生也存在關(guān)聯(lián)性，文化程度高的孕婦一般對事業(yè)上的成就要求較高，所處的職業(yè)環(huán)境高度緊張從而產(chǎn)生較大的工作壓力。處于緊張的職業(yè)環(huán)境中的工作人員常常飲食及休息不規(guī)律，通常會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，從而對月經(jīng)和妊娠結(jié)局造成不良影響。出現(xiàn)這兩種研究結(jié)果的差異主要是因?yàn)楸敬窝芯恐羞x取的研究對象均是做試管嬰兒的孕婦。與其它研究選取自然妊娠的孕婦相比，這些做試管嬰兒的孕婦一般都是育齡期婦女，在年齡、體重等方面具有更高的一致性，因此病例組和對照組在基本情況方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3．2母體既往疾病史對先兆流產(chǎn)的影響本研究結(jié)果表明病例組與對照組在孕婦既往病史方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究［9］認(rèn)為影響先兆流產(chǎn)發(fā)生的因素包括：感染、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、內(nèi)分泌異常、母體代謝異常、婦科疾病等。同理，出現(xiàn)這兩種研究結(jié)果的差異主要在于本次研究所選取的試管嬰兒的孕婦在進(jìn)行胚胎移植之前需要經(jīng)過一系列的健康檢查，排除相關(guān)疾病并且治愈相關(guān)疾病才可以進(jìn)行胚胎移植。這些育齡期婦女出現(xiàn)不孕的原因大多是因?yàn)檩斅压芗膊?，因此病例組與對照組在不孕原因方面的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．3不良妊娠史對先兆流產(chǎn)的影響有研究［3］顯示：對于自然妊娠的孕婦而言，不良妊娠史是先兆流產(chǎn)發(fā)生的很重要的危險因素，自然流產(chǎn)史、既往人流史等不良妊娠史與先兆流產(chǎn)發(fā)生有關(guān)聯(lián)；說明不良妊娠史是先兆流產(chǎn)發(fā)生的重要指征，此結(jié)果與相關(guān)研究［10-11］結(jié)果一致。不良妊娠史不但會影響工作和生活，還會引發(fā)焦慮、抑郁情緒，從而嚴(yán)重危害婦女的健康［12］。在做試管嬰兒的孕婦中，一般是因?yàn)樵l(fā)性不孕而選擇胚胎移植，這些孕婦往往沒有不良妊娠史，因此病例組與對照組在不良妊娠史方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．4胚胎移植相關(guān)指標(biāo)對先兆流產(chǎn)的影響單因素條件Logistic回歸分析顯示：兩組在胚胎移植數(shù)目、胚胎移植周期類型、子宮內(nèi)膜厚度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，子宮內(nèi)膜類型、受精方式、取精方式在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多因素條件Logistic回歸分析顯示：凍融胚胎移植、子宮內(nèi)膜厚度偏薄是試管嬰兒孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)的獨(dú)立危險因素。在進(jìn)行胚胎移植時，應(yīng)該盡量避免這些危險因素，胚胎以及母體都達(dá)到最佳狀態(tài)有利于妊娠的成功進(jìn)行。

3．5妊娠期焦慮狀況對先兆流產(chǎn)的影響有研究［13-14］顯示，孕期不良心理狀態(tài)能夠增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，孕婦整個妊娠期的心理狀態(tài)對子代的健康狀況會產(chǎn)生重大影響。因此，孕婦保持良好的情緒狀態(tài)能夠?yàn)樘禾峁┙】档纳L發(fā)育環(huán)境［15］。本研究表明試管嬰兒孕婦的焦慮狀況是先兆流產(chǎn)發(fā)生的重要危險因素，提示醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理診療活動中應(yīng)關(guān)注孕婦及家屬的心理健康狀態(tài)。在臨床護(hù)理工作中健康教育是重中之重，其實(shí)現(xiàn)形式應(yīng)當(dāng)側(cè)重1對1人性化服務(wù)模式，為孕婦及家屬提供生理和心理醫(yī)學(xué)上的支持，指導(dǎo)他們科學(xué)應(yīng)對壓力源，降低孕婦心理壓力，從而保障母嬰安全，提高出生人口質(zhì)量。對于特殊人群，如：低齡、低文化水平孕婦和高齡、高文化水平孕婦，根據(jù)其應(yīng)對具體問題的不同制定有針對性的干預(yù)措施［16］。像這種有針對性的給予孕婦符合其心理特征的心理護(hù)理和指導(dǎo)，可以更好地幫助孕婦順利度過保胎期及整個妊娠期。

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Analysis on related factors of 179 cases of pregnant women w ith threatened abortion occurred in IVF-ET

Luo Guiying1，Wang Mengmeng2，Wang Chunyan1，et al
（1Center for Reproductive Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022；2School of Public Health，AnhuiMedical University，Hefei230022）

AbstractObjectiveTo analyze the related factors of test tube babies of pregnant women with threatened abortion，and provide scientific basis for prevention of test tube babies of pregnant women with threatened abortion．MethodsPatients of the prevalence of threatened abortion pregnant women were admitted to hospital in the same period；control group were from IVF and threatened abortion of pregnantwomen．The case group 87 cases，control group 92 cases，were selected influence factors investigation in august test tube babies ofwomen with threatened abortion．Double transmission ratio error correction logic input，EpiData3．1 and SPSS 17．0 softwarewere used to inputand statistical analysis，methodsmainly included signed-rank test，chisquare test，regression analysis，univariate and multivariate Logistic were used；and calculating the strength of association and the influence factors of threatened abortion（OR value）and 95%CI．ResultsUnivariate analysis results showed that：the two groups had no statistical significance in the study of occupation，education level，height，weight，bodymass index（P＞0．05）difference．The age difference（P＜0．05），the object of study in adverse pregnancy history，history of disease，type of infertility，infertility duration was not significant；while the two group at the time of transplantation of endometrial thickness，number of embryo transplantation，transplantation of embryonic period，pregnant anxiety scores had statistical significance．Multivariate Logistic regression analysis showed that，at the time of transplantation embryo endometrial thickness，type，the cycle pregnancy psychological pressure was the independent risk factors of threatened abortion（OR＝1．169，0．304，0．898；95%CI were 1．005～1．361，0．135～0．683，0854～0．944）．ConclusionTransplantation of endometrial thickness，embryo transfer cycle，pregnancy psychological stressmay be the independent risk factors of threatened abortion．

Key wordsthreatened abortion；related factors；test-tube baby；pregnantwomen

中圖分類號R 714．21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1000-1492（2015）11-1634-05

基金項(xiàng)目：國家重大科學(xué)研究計劃（編號：2012CB944704）

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥230022

作者簡介：羅桂英，女，碩士研究生，主管護(hù)師；