胡彩貞,陳宗偉,唐玲玲,高阿妮

老年高血壓伴退行性瓣膜病患者
血漿腦鈉肽水平及左心室舒張功能的研究

胡彩貞,陳宗偉,唐玲玲,高阿妮

目的研究老年高血壓伴退行性瓣膜病(SDHVD)患者血漿腦鈉肽(BNP)、左心室舒張功能(DLVF)水平及臨床指導(dǎo)意義。方法篩選我科收治的患有高血壓伴發(fā)SDHVD患者40例為觀察組(OG),選取單純性高血壓患者40例作為對(duì)照組(CG)。放射免疫法測(cè)定OG和CG患者靜脈血中BNP濃度,應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量肺靜脈血流頻譜獲得收縮期(S)峰速、舒張期(D)峰速、計(jì)算S/D值、舒張末逆流(Ar)峰速及左心室舒張?jiān)缙谧畲罅魉?E)、舒張晚期最大流速(A)、計(jì)算E/A值和左心室等容舒張時(shí)間(IVRT)。比較OG和CG患者血漿BNP濃度及超聲學(xué)指標(biāo)。結(jié)果OG患者E峰速(48.2±6.7)cm/s顯著低于CG患者(70.5± 9.8)cm/s(P=0.002),D峰速(90.2±7.4)cm/s顯著高于CG患者(57.1±7.0)cm/s(P=0.001);OG患者E/A值0.59顯著低于CG患者0.91(P=0.002)。BNP用于左心室舒張功能受損判斷的ROC曲線下面積為0.792,95%置信區(qū)間為0.771~0.926,P< 0.05。結(jié)論對(duì)于高血壓伴退行性瓣膜病的老年患者,血漿腦鈉肽濃度可反映左心室舒張功能的受損程度。

高血壓;老年退行性瓣膜病;腦鈉肽;左心室舒張功能

老年退行性心臟瓣膜病(SDHVD)檢出率和發(fā)病率與日俱增。高血壓和高齡是SDHVD的主要危險(xiǎn)因素,病理改變以左房室瓣及環(huán)或主動(dòng)脈瓣及環(huán)鈣化導(dǎo)致左心舒張功能(DLVF)下降為主,老年患者高發(fā)[1]。SDHVD起病較慢,臨床表現(xiàn)并不典型,目前較多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變,甚至短期內(nèi)發(fā)生心律失常、老年充血性心力衰竭、心絞痛、暈厥、猝死等嚴(yán)重事件[2]。血漿中腦鈉肽(BNP)與左室壓力大小程度成正比。本研究分析高血壓伴SDHVD老年患者BNP濃度及DLVF的聯(lián)系,探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2011年6月—2014年1月我科診治的原發(fā)性高血壓合并SDHVD老年患者40例,作為高血壓伴退行性瓣膜病觀察組(OG),年齡60歲~87歲(73.1歲±7.2歲),男性27例,女性13例。隨機(jī)選取單純性高血壓患者40例作為單純性高血壓對(duì)照組(CG),年齡60歲~88歲(74.8歲±6.7歲),男性25例,女性15例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選原發(fā)性高血壓患者,診斷參考WHO/ISH中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年標(biāo)準(zhǔn)為≥60歲。SDHV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①鈣化標(biāo)準(zhǔn)以左房室瓣及環(huán)或主動(dòng)脈瓣及環(huán)的回聲不低于同一切面主動(dòng)脈根部后壁的回聲;②左房室瓣及環(huán)或主動(dòng)脈瓣及環(huán)功能障礙。CG患者中排除伴隨心功能不全的臨床癥狀者,排除繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重心功能不全。OG患者中排除風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。

1.3 方法 CG和OG患者均二維超聲心動(dòng)圖,二維超聲心動(dòng)圖儀為GE Logiy700彩超儀(美國)?；颊咂届o狀態(tài)下取左側(cè)臥位,記錄患者心電圖,超聲頻率為探頭頻率(2.8~4.0)MHz。超聲心動(dòng)圖取心尖部得四腔橫切面,先檢測(cè)左室舒張功能。將脈沖多普勒取樣容積放于左心室靠近二尖瓣口處,測(cè)量晚期峰速(A)、早期峰速(E),測(cè)量三個(gè)周期,每項(xiàng)取平均值。然后將取樣容積放于右上肺靜脈口前,檢測(cè)肺靜脈血流頻譜,測(cè)量肺靜脈血流收縮期(S)峰速、舒張期(D)峰速、計(jì)算S/D值、舒張末逆流(Ar)峰速,測(cè)量三個(gè)周期,每項(xiàng)取平均值。測(cè)三個(gè)周期平均左心室等容舒張時(shí)間(IVRT)。CG和OG患者均采集2 mL靜脈血加入抗凝管。用放射免疫法測(cè)定血漿BNP水平。儀器為B-i osite公司Trige BNP test診斷儀(美國)。標(biāo)本必須在1 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),評(píng)價(jià)BNP診斷左心室舒張功能受損的受試者操作特征(ROC)曲線[4],檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料與危險(xiǎn)因素 CG組和OG組患者和血脂、血糖、血壓及吸煙史等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 CG和OG患者一般資料及危險(xiǎn)因素比較

2.2 DLVF指標(biāo)和BNP水平 OG患者平均E峰速顯著低于CG患者(P=0.002),平均D峰速顯著高于CG患者平均D峰速(P=0.001);OG患者E/A值顯著低于CG患者E/A值(P=0.002);OG患者平均IVRT顯著長于CG患者平均值(P=0.012);OG患者S/D值顯著低于CG患者S/D值;OG患者平均BNP水平顯著低于CG患者平均水平(P=0.001)。詳見表2。

表2 CG和OG患者DLVF指標(biāo)和BNP水平組間比較(±s)

表2 CG和OG患者DLVF指標(biāo)和BNP水平組間比較(±s)

組別BNP (pg/mL)二尖瓣血流肺靜脈血流E峰速(cm/s)A峰速(cm/s)E/A值IVRT(ms)S峰速(cm/s)D峰速(cm/s)E/A值S/D值(ms) CG組301±72 70.5±9.8 77.5±10.3 0.91 88.4±12.7 67.4±8.6 57.1±7.0 25.9±9.5 1.18 OG組209±49 48.2±6.7 81.7±8.5 0.59 74.8±11.0 72.2±7.9 90.2±7.4 28.9±8.3 0.80 t值11.532 6.655 0.034 7.120 2.871 1.976 10.037 1.850 4.622 P 0.001 0.002 0.034 0.002 0.012 0.102 0.001 0.141 0.002

2.3 BNP判斷左心室舒張功能受損判斷的價(jià)值 根據(jù)BNP判斷左心室舒張功能受損判斷的ROC曲線下面積為0.792,95%置信區(qū)間為0.771~0.926,P< 0.05。詳見圖1。

圖1 根據(jù)BNP判斷左心室舒張功能受損判斷的ROC曲線

3 討 論

SDHVD的鈣化過程被認(rèn)為是一類和年齡相關(guān)的退行性病變,男性危險(xiǎn)性大于女性,鈣化部位以主動(dòng)脈瓣鈣化居多,占SDHVD患者的19%,其病理機(jī)制目前尚不明了,普遍認(rèn)為可能和鈣、磷代謝異常、老年患者生理機(jī)能降低有關(guān)[5],鈣化導(dǎo)致瓣膜發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等功能性改變和瓣膜鈣化、纖維化等器質(zhì)性衰退;而之所以高血壓作為重要危險(xiǎn)因素之一,是因?yàn)殚L期高血壓患者在左心室收縮功能良好且瓣膜未發(fā)生病變時(shí),常常已伴發(fā)左心室舒張功能異常[6]。SDHVD早期癥狀并不明顯也不典型,即使在瓣膜損傷到一定程度而影響左心室功能時(shí),如果在左心室功能代償范圍內(nèi),較嚴(yán)重的瓣膜病變患者也可能較長時(shí)間不表現(xiàn)明顯的不適,但如果與左心室功能不良有關(guān)的癥狀時(shí),較多患者預(yù)后較差。然而尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于SDHVD患者左心室舒張功能的衰減情況的文獻(xiàn)研究。

BNP是一種主要由左心室心肌細(xì)胞分泌的降壓,利尿,維持血容量的激素,屬于利尿鈉肽家族,故根據(jù)血中BNP水平和推測(cè)左心室舒張功能受損情況[7,8],有文獻(xiàn)認(rèn)為BNP濃度提示了左心室壓力狀態(tài),與患者病情程度及預(yù)后相關(guān),而心臟彩色超聲一直是檢測(cè)左心室舒張及收縮功能的常用指標(biāo)[9]。臨床多檢測(cè)左心室舒張?jiān)缙诜逅?、晚期峰速及E/A值以評(píng)價(jià)左心室舒張功能,另外左心室等容舒張時(shí)間是彩超檢測(cè)到主動(dòng)脈瓣閉合到二尖瓣打開的時(shí)長,受左心房壓力的影響,反映了左心室舒張功能和舒張速度的強(qiáng)弱,是綜合判斷左心室功能指標(biāo)之一,肺靜脈血流頻譜收縮期峰速、舒張期峰速、舒張末逆流峰速形成和左心室、左心房壓相關(guān)[10,11]。收縮期左房舒張形成正相收縮期峰速,左心室舒張?jiān)缙?肺靜脈血進(jìn)入左心房形成舒張期峰速,舒張晚期左心房血逆流肺靜脈形成舒張末逆流峰速。左心室舒張功能雖然與肺靜脈收縮期血流頻譜關(guān)系不大,但和肺靜脈血流舒張期D峰速、Ar峰速有關(guān)[12]。本研究中OG患者D峰速峰值的升高,S/D值降低也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

本研究中OG患者平均E峰速顯著低于CG患者,OG患者E/A值顯著低于CG患者,說明SDHVD患者左心室舒張能力下降,OG患者平均IVRT顯著長于CG患者,提示SDHVD患者左心室舒張需要更多的時(shí)間,OG患者平均D峰速顯著高于CG患者,S/D值顯著低于CG患者,反映了二尖瓣打開尺度的增大,導(dǎo)致血液流速增快左心室彩超是反映左心室舒張功能的必要指標(biāo),但如果左心房壓力升高,心房和心室間壓力差較大時(shí),出現(xiàn)E/A值>1的情況,屬于“偽正?！爆F(xiàn)象,故本研究結(jié)合肺靜脈血流頻譜D峰速升高,可獲得可靠左心室舒張功能判斷[13]。根據(jù)BNP判斷左心室舒張功能受損的ROC曲線P<0.05,提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但此類臨床研究較少且結(jié)果并不一致,BNP判斷左心室舒張功能不全的線下面積為0.904(P< 0.01),提示有較高臨床價(jià)值[14]。BNP判斷中重度左心室舒張功能不全的敏感度較高,對(duì)于輕度舒張功能識(shí)別程度較低[15]。

通過CG的老年原發(fā)性高血壓患者和OG的高血壓合并SDHVD患者比較發(fā)現(xiàn),左心室心彩超指標(biāo)與BNP濃度成負(fù)相關(guān),可能反映了左心室功能的受損程度,可以作為判斷左心室舒張功能不全的參考指標(biāo),對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定作用。

[1] 方欣,管思明.老年人退行性主動(dòng)脈瓣病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):78-80.

[2] 李惠軍.老年退行性瓣膜病的超聲心動(dòng)圖研究[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(5):377-379.

[3] Boon NA,Bloomfield P.The medica lmanagement of valvar heart disease[J].Heart,2002,87(4):395-400.

[4] Freeman RV,Otto CM.Spectrumof calcific ao rtic valve disease: Pathogenesis,disease progression,and treatment strategies [J].Circula tion,2005,111(24):3316-3326.

[5] Talwar S,Downie PF,Squire IB.Plasma N-te rminalpro BNP and cardiotrophin-1 are elevated in aortic stenosis[J].Eur J Heart Fail,2001,3(1):15-19.

[6] Watanabe M,Murakami M,Fu rukawa H,eta l.Is measurement of plasma brain nateiu retic pepticle levels a usefu l test to detect for surgical timing of valve disease[J].Int J Cardiol,2004,96 (1):21-24.

[7] Castro Beiras A,Barge Caballere E.Characte ristics and prognosis of heart failure with anormal ejection fraction[J].Rev Esp Cardio l,2006,7(supp l F):9-14.

[8] Paulsen PR.Va lidation of automatic edge detection echocardiography:Assessment of rate of LV of cavity exparison and contraction[J].Circulation,2010(3):656.

[9] Cowie MR,Jou rdain P,Maise l A,eta l.Clinical aplications of B-type natriu retic peptide(BNP)[J].Eur Hea rt J,2003,24: 1710-1718.

[10] Zile MR,Brutsaert DL.New concep ts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure:Pa rt ID:diagnosis,p rognosis,and measurements of diasto lic function[J].Circulation,2002,105: 1387-1393.

[11] Wei T,Zeng C,Chen L,eta l.Bedside tests of B-type na tr-i ure tic peptide in the diagnosis of left ven tricula r diastolic dysfunction in hypertensive patients[J].Eur J Heart Fail,2005,7: 75-79.

[12] Red field MM,Rodehe ffer RJ,Jacobsen SJ,eta l.Plasma brain natriuretic pep tide to detect p reclinical ventricu lar systolic or d-i astolic dysfunction:A community-based study[J].Circula tion, 2004,109:3176-3181.

[13] Lubien E,DeMa ria A,Krishnaswamy P,eta l.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction comparison with Dopp lerve locity recordings[J].Circula tion,2002,105(5): 595-601.

[14] Masuyama T,Lee J,TamaiM,eta l.Pulmonary venous flow velocity pattern as assessed with transthoracic pulsed Dopp ler echoca rdiography in sub jects without cardiac disease[J].AmJ Cardiol,1991,67:1396-1404.

[15] NakataniS,YoshiyomiH,Tamai J,eta l.Noninvasive estimation of left ventricular end-d iastolic pressu re using transthoracic Doppler dete rmined pulmonary venous atrial flow revzrsa l[J]. Circulation,1991,84:160-163.

R544 R255

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.019

1672-1349(2015)07-0916-03

2014-08-17)

(本文編輯王雅潔)

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(遼寧大連116001),E-mail:hucaizhen624@126.com