李 麗

美托洛爾聯(lián)合依那普利治療慢性心力衰竭的療效分析

李 麗

目的觀察依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法回顧分析2010年10月—2013年6月我院治療的90例慢性心力衰竭患者,隨機(jī)分為對照組和治療組,每組45例。對照組給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療;治療組在對照組基礎(chǔ)上加用依那普利和美托洛爾治療,兩組患者療程均為4個(gè)月,對比分析兩組的臨床療效和安全性。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者血壓(包括收縮壓和舒張壓)、心率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭可顯著改善癥狀和心功能,有效率高。

慢性心力衰竭;依托普利;美托洛爾

慢性心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征,其發(fā)病率持續(xù)增長,正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥,嚴(yán)重影響患者的身心健康。本研究探討依那普利聯(lián)合美托洛爾對慢性心力衰竭臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2013年6月在我院治療的慢性心力衰竭患者90例,均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除低血壓,嚴(yán)重心動過緩,支氣管哮喘,中重度房室傳導(dǎo)阻滯,高血鉀,嚴(yán)重肝腎功能不全。隨機(jī)分為對照組和治療組,各45例。男51例,女39例,年齡(62.8± 6.6)歲。NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能分級,Ⅱ級30例,Ⅲ41例,Ⅳ9例。其中39例患者為冠心病,30例為高血壓心臟病,10例為風(fēng)心病,6例為肺心病,5例擴(kuò)心病。兩組患者年齡、性別、發(fā)病種類以及心力衰竭分級等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予休息,吸氧,低鹽飲食,洋地黃類強(qiáng)心劑,利尿劑,血管擴(kuò)張劑等常規(guī)抗心力衰竭治療4個(gè)月。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用依那普利聯(lián)合美托洛爾,依那普利初始劑量5 mg,1次/天,口服,根據(jù)病情加量至10 mg,1次/天,口服;美托洛爾初始劑量(6.25~12.5)mg,1~2次/天,口服,逐漸增加劑量至(25~50)mg,2次/天,口服,療程4個(gè)月。

1.3 治療指標(biāo) 監(jiān)測治療前后心功能改善情況及心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)指標(biāo)。并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)評定治療效果。

1.4 療效評定 顯效:用藥后心力衰竭癥狀顯著改善,心功能分級由原先的Ⅱ級變?yōu)棰窦?或由Ⅲ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚣?或由Ⅳ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠹?同時(shí)患者生活質(zhì)量得到明顯提高;有效:用藥后心力衰竭癥狀有所改善,患者生活質(zhì)量得到一定提高,心功能級別有發(fā)生好的轉(zhuǎn)變趨勢;無效:用藥后心力衰竭癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效(見表1) 對照組和治療組與治療前相比較,心功能顯著改善(P<0.05)。治療組與對照組治療后相比較,治療組心功能狀況得到明顯改善(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較例(%)

2.2 兩組患者治療前后血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)對比 治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)改善情況(±s)

表2 兩組血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)改善情況(±s)

組別n收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)左室射血分?jǐn)?shù)(%)治療組 治療前45 165.5±10.8 93.9±6.6 106.1±8.9 35.2±4.3治療后45 125.6±9.71)2)77.6±6.11)2)70.1±6.11)2)53.3±4.21)2)對照組 治療前45 167.2±11.1 93.7±7.1 104.9±10.2 35.7±4.4治療后45 145.2±10.9 87.1±7.0 89.1±9.7 40.1±5.0與對照組治療后比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<0.05。

3 討 論

由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等),引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下統(tǒng)稱為心衰,主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降,組織器官血液灌注不足,心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要[13]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著核心作用。在初始的心肌損傷后,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)興奮性增高,多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活;其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu),加重心肌損傷和心功能惡化,又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等,形成惡性循環(huán)[4]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)除具有傳統(tǒng)的水鈉潴留,增加循環(huán)阻力等血流動力學(xué)方面的作用,還有旁分泌和自分泌作用,加重心衰。

依那普利屬于ACEI,而ACEI是心衰治療的基石,ACEI能夠緩解慢性充血性心力衰竭癥狀,降低患者死亡率和改善預(yù)后,預(yù)防和延緩臨床心力衰竭的發(fā)生。

心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀,提高生活質(zhì)量,更重要的是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活,阻止和延緩心肌重塑的發(fā)展,降低心力衰竭的死亡率和住院率。心衰治療措施中,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI,β受體阻滯劑等藥物仍是基礎(chǔ)用藥,其他治療方案為重要補(bǔ)充。CONSENSUS試驗(yàn)證實(shí)了ACEI可使慢性心衰患者受益,使心功能顯著改善,可降低心衰患者的死亡率;RALES研究證實(shí)醛固酮拮抗劑與ACEI聯(lián)合可降低重度心衰的發(fā)病率和死亡率。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ,降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平;ACEI可增高緩激肽的水平,增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素的釋放;ACEI還能阻斷血管緊張素1-7的降解,使其水平增加,通過加強(qiáng)刺激血管緊張素1-7受體,進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用[4]。ACEI可改善心力衰竭和左室功能不全患者的生存率,降低總死亡率、心血管死亡率和心臟性猝死(SCD)發(fā)生率。無論有無癥狀,LVEF≤40%的患者均是ACEI類藥物的適應(yīng)證。臨床上ACEI應(yīng)盡早使用,小劑量開始,逐漸加量,長期治療,并監(jiān)測腎功能和血鉀。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,其在體內(nèi)抑制轉(zhuǎn)換酶作用較卡托普利強(qiáng)8.5倍,且不含有巰基結(jié)構(gòu),副反應(yīng)較少,口服吸收良好,生物利用度高。

β受體阻滯劑通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng),防止和延緩心肌重塑的發(fā)展。大規(guī)模β受體阻滯劑實(shí)驗(yàn)(CIBISⅡ、MERIT-HF及COPERNICUS)證明,長期應(yīng)用β受體阻滯劑,可降低心力衰竭患者總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡,通常從小劑量開始,逐漸加量以達(dá)到最大耐受劑量。臨床使用過程中應(yīng)盡量避免突然撤藥,以免引起反跳和病情顯著惡化,同時(shí)在治療心衰前和全過程中,都要使患者保持“干體重”。目前,由于過于擔(dān)心副作用,β受體阻滯劑在我國使用率偏低、劑量偏小,且使用時(shí)間滯后,不是長期應(yīng)用,和國外相比差距明顯。其實(shí),β受體阻滯劑的多數(shù)不良反應(yīng)是可防可治的。支氣管哮喘、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重心動過緩,急性心衰發(fā)作者,尤其伴血壓偏低者是β受體阻滯劑的絕對禁忌證,而慢性阻塞性肺病(COPD)和外周血管病(PAD)并不是β受體阻滯劑的禁忌癥,相反其可能具有心肺雙重保護(hù)作用。β1選擇性也被稱為心臟選擇性,阻斷β1受體可發(fā)揮降壓、減慢心率、降低心臟興奮性和減輕心臟負(fù)荷等心血管保護(hù)效益。美托洛爾是一種以β1腎上腺素受體阻滯作用為主的心臟選擇性的β受體阻滯劑,口服吸收迅速完全,大于95%,生物利用度50%,口服1.5 h血藥濃度達(dá)高峰。美托洛爾能滿足β受體阻滯劑選擇時(shí)“溶性+β1選擇性-內(nèi)在擬交感活性”的要求。ACEI和β受體阻滯劑的使用順序并不十分重要,一般是先應(yīng)用低、中等劑量ACEI,后盡早加用β受體阻滯劑,關(guān)鍵是聯(lián)合用藥。依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭,安全有效,可顯著改善心肌重塑。

[1] 王超凡,徐亞偉.新型正性肌力藥物——心臟肌球蛋白激活劑[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(2):151-153.

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35 (12):1076-1095.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中的應(yīng)用中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2007,35(2):97-106.

R541 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.039

1672-1349(2015)07-0953-03

2015-02-02)

(本文編輯王雅潔)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京100053),E-mail:gongyu609@ 126.com