劉 茜,周 華,戎靖楓,瞿惠燕,薛金貴,封 舟,黃牧華,王 佩,徐基杰,尹 琴,單艷梅,仇 芩

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

鹿紅顆粒治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心功能不全的臨床研究

劉 茜,周 華,戎靖楓,瞿惠燕,薛金貴,封 舟,黃牧華,王 佩,徐基杰,尹 琴,單艷梅,仇 芩

目的觀察鹿紅顆粒治療冠心病合并心功能不全的臨床療效及其改善慢性心力衰竭的作用。方法 入選63例診斷為冠心病合并心功能不全,符合中醫(yī)辨證為陽虛血瘀證患者,隨機分為兩組。對照組32例,脫落2例,完成觀察病例30例,給予西藥標(biāo)準(zhǔn)治療;治療組31例,脫落1例,完成觀察病例30例,給予西藥標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加鹿紅顆粒治療。3個月后觀察患者中醫(yī)癥狀評分、腦鈉肽(BNP),超聲心動圖指標(biāo)短軸縮短率(FS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心功能分級以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、6分鐘步行距離,評價鹿紅顆粒對冠心病合并心功能不全的治療作用。結(jié)果 治療組在改善患者中醫(yī)癥狀、BNP水平、心超指標(biāo)(LVEF、FS、SV)、心功能分級、生活質(zhì)量及運動耐量均優(yōu)于對照組。結(jié)論 鹿紅顆?？筛纳乒谛牟『喜⑿墓δ懿蝗颊叩闹嗅t(yī)癥狀,降低患者BNP水平,增強患者心臟收縮功能,增加心搏出量,改善心功能,提高患者的生活質(zhì)量及運動耐量。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;鹿紅顆粒;心功能不全

冠心病(CAD)是心衰最主要的病因,較非冠心病心衰患者而言,冠心病心衰有著更高的發(fā)病率和死亡率[13]。弗明漢心臟病研究顯示,高血壓病和瓣膜病已不再是心衰最主要的病因,取而代之的是冠心病[4]。近20年,有24個相關(guān)的多中心臨床研究在新英格蘭雜志發(fā)表,薈萃分析結(jié)果顯示430 000例心衰患者中,冠心病占65%,且研究認(rèn)為這一數(shù)據(jù)被低估[1]。急性冠脈事件的國際注冊研究(GRACE)結(jié)果表明,冠心病心衰住院率和病死率更高[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來源于2013年1月—2014年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科門診或住院部,診斷為冠心病合并心功能不全,符合中醫(yī)辨證為陽虛血瘀證患者63例。隨機分組,對照組32例,脫落2例,完成觀察病例30例;治療組31例,脫落1例,完成觀察病例30例。年齡18歲~85歲,心功能分級Ⅱ級~Ⅳ級。對照組男1 5例,女1 5例;年齡(72.90±8.57)歲;心率(75.77±9.31)次/min;血壓(140.27±15.66/83.93±8.44)mmHg。治療組男17>例,女13例;年齡(72.63±9.08)歲;心率(75.17± 8.41)次/min;血壓(140.13±15.10/84.67±7.36) mmHg。藥物干預(yù)前對照組和治療組患者在性別、年齡、心率、血壓等方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 依據(jù)《2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、國際心臟病學(xué)會和協(xié)會、世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床心臟病學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)及《3200個內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》治療胸痹標(biāo)準(zhǔn),《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥治療充血性心衰的臨床指導(dǎo)原則》和《中藥新藥治療血瘀證的臨床指導(dǎo)原則》制定。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18歲~85歲,性別不限;符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);符合心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)陽虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn);NYHA分級Ⅱ級~Ⅳ級。自愿參加,并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于18歲或大于85歲。持續(xù)嚴(yán)重心絞痛(CCSⅣ級)[8]。試驗期間準(zhǔn)備行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(CABG)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)者。孕婦及哺乳期婦女。正在參加另一個臨床研究。嚴(yán)重肝臟或腎臟功能不全;其他嚴(yán)重惡性疾病(腫瘤、血液病等)。研究者判斷認(rèn)為不適合參加本研究的患者。不能或不愿隨訪。

1.2.5 中途退出和脫落病例判定標(biāo)準(zhǔn) 試驗中受試者依從性差,發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化,不適宜繼續(xù)接受試驗,自行退出等,均視為脫落病例。

1.3 藥物與分組

1.3.1 藥物 鹿紅顆粒(免煎劑):鹿角霜0.3 g(相當(dāng)于飲片2 g,批號:1303001H)、紅花1.5 g(相當(dāng)于飲片9 g,批號:1303001H)、桂枝0.8 g(相當(dāng)于飲片9 g,批號:1303002H)、黃芪3 g(相當(dāng)于飲片30 g,批號: 1301004S)、黨參3 g(相當(dāng)于飲片15 g,批號: 1303005H)、葶藶子1.5 g(相當(dāng)于飲片15 g,批號: 1303001H)。服用法:每日一劑,分2次沖服,早晚各150 mL,連服3個月。以上藥物均由深圳華潤三九現(xiàn)代中藥有限公司生產(chǎn)提供,藥源固定,均為同一批藥材。

基礎(chǔ)治療,根據(jù)病情規(guī)范選用抗血小板藥、他汀類降脂藥、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、正性肌力藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、擴張血管(冠脈)藥物等。

1.3.2 試驗分組 符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者,隨機分為對照組(僅予基礎(chǔ)治療)和治療組(基礎(chǔ)治療+鹿紅顆粒)

1.3.3 療程 治療組給予基礎(chǔ)治療加鹿紅顆粒,總療程為3個月。對照組給予基礎(chǔ)治療,3個月為1個觀察療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)臨床癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中藥新藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則、《中藥新藥治療血瘀證的臨床指導(dǎo)原則》制定。主癥包括心悸、氣短、疲倦乏力、畏寒肢冷、面肢浮腫,次癥包括胸悶(痛)、口干、氣喘、咳嗽、咳痰、尿少、煩躁不安、腹脹。

1.4.2 心力衰竭生活質(zhì)量評價 采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查表評分。

1.4.3 心力衰竭運動耐量評價 參照6 min步行實驗(6MWT)評分。

1.4.4 超聲指標(biāo) 儀器為美國GE公司生產(chǎn)的vivid7型多普勒彩色超聲診斷儀,探頭頻率3.0 MHz,在心尖四腔心切面測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)、每搏輸出量(SU)。超聲儀所有技術(shù)參數(shù)對所有測試對象相同,并至少測定3個連續(xù)心動周期,取其平均值。

1.4.5 實驗室指標(biāo) 所有入選病例由曙光醫(yī)院檢驗科行血腦鈉肽(BNP)檢測。方法:免疫熒光法,儀器為:BIOSITE,儀器編碼為:SN00030589。

1.4.6 心功能分級 采用NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。臨床近期控制:心功能糾正至Ⅰ級,癥狀、體征基本消失,各項檢查基本恢復(fù)正常;顯效:心功能提高2級以上,但未達(dá)到Ⅰ級心功能,癥狀、體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能進(jìn)步1級而未達(dá)到Ⅰ級心功能,癥狀、體征及各項檢查有所改善。無效:心功能無明顯改善或加重,或死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0分析軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間分析采用成組t檢驗;組內(nèi)分析采用配對t檢驗。等級資料采用秩和分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀療效 藥物治療前,兩組中醫(yī)臨床癥狀評分無統(tǒng)計學(xué)意義。藥物治療后,對照組治療冠心病合并心功能不全總有效率為86.67%,治療組為9 3.33%,治療組優(yōu)于對照組(Z=-2.102,P= 0.036)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀療效例(%)

2.2 兩組治療前后BNP療效觀察 對照組和治療組在藥物干預(yù)治療前BNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.096, P=0.923),兩組基線水平一致,具有可比性。對照組治療前后BNP有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.265,P=0.001),治療組治療前后BNP有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.754,P=0.000),對照組和治療組治療后BNP無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.894,P=0.371),但治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組BNP比較pg/mL

2.3 兩組超聲心動圖療效觀察 對照組和治療組于藥物干預(yù)治療前LVEF(P=0.802)、FS(P=0.773)、SV(P=0.891)無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前后LVEF(P=0.04)、FS(P=0.042)有統(tǒng)計學(xué)意義,SV (P=0.929)無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療前后LVEF (P=0.002)、SV(P=0.045)、FS(P=0.00)有統(tǒng)計學(xué)意義,治療后對照組和治療組LVEF(P=0.036)、FS(P=0.049)、SV(P=0.043)有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者LVEF、FS、SV比較(±s)

表3 兩組患者LVEF、FS、SV比較(±s)

組別n LVEF(%)FS(%)SV(mL)治療前治療后對照組30 55.34±14.20 59.70±12.661)30.46±7.89 31.97±9.08 72.70±18.87 73.00±15.901)治療前治療后治療前治療后治療組30 56.28±14.59 63.93±8.701)2)29.81±9.32 36.26±7.231)2)72.07±16.78 80.47±11.711)2)與本組治療前比較,1)P<0.05;與對照組比較,2)P<0.05。

2.4 兩組心功能分級療效 治療前對照組與治療組心功能分級無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.825),具有可比性。對照組總有效率為83.34%,治療組為90.00%,治療組優(yōu)于對照組(Z=-2.117,P=0.034)。詳見表4、表5。

表4 兩組心功能分級治療前基線水平例(%)

表5 兩組心功能分級療效例(%)

2.5 兩組生活質(zhì)量評分 治療前對照組與治療組的生活治療評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.818),兩組具有可比性,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量評分(±s)分

表6 兩組生活質(zhì)量評分(±s)分

治療前治療后對照組30 41.67±12.50 31.90±9.031)組別n治療組30 42.40±12.07 25.93±8.911)2)與本組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較, 2)P<0.05。

2.6 兩組治療前后6 min步行試驗 治療組治療前后6 min步行距離有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。治療組優(yōu)于對照組。詳見表7。

表7 兩組6 min步行試驗(±s)m

表7 兩組6 min步行試驗(±s)m

治療前治療后對照組30 297.55±72.29 387.58±97.391)組別n治療組30 275.20±79.76 435.10±76.051)2)與本組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較, 2)P<0.05。

3 討 論

冠心病合并心功能不全,既包括了冠心病的特征,又包含了心功能不全的特點。中醫(yī)發(fā)病病因及病機,主要通過對兩者相關(guān)文獻(xiàn)的回顧、分析、調(diào)查等多途徑進(jìn)行歸納總結(jié)。針對357例冠心病合并心力衰竭患者的中醫(yī)癥候特點研究顯示[9],在冠心病心力衰竭患者中以虛實夾雜主,虛包括陰虛、陽虛、氣虛;實包括血瘀、痰濁、水停。氣虛血瘀為病機的主要表現(xiàn)形式。常見治法有益氣活血法、益氣養(yǎng)陰法、溫補心腎法、益氣活血利水法等。

在鹿紅顆粒中,鹿角味咸,性溫,乃血肉有情之品?！兑幏謩吩?“入腎經(jīng),兼入心、肝二經(jīng)”,具有補腎壯陽、補益精血,使腎氣有根,上通于心,心氣亦足。上海曙光醫(yī)院[10,11]以鹿角為君藥的制劑能顯著改善患者及大鼠心功能,增強心肌收縮力,使冠狀動脈的血流得以改善;還能改善心肌重構(gòu),調(diào)節(jié)心肌能量代謝,延緩心衰進(jìn)程。紅花與鹿角共湊溫通心脈,溫陽活血之功。桂枝與黃芪、黨參合用,既助君藥溫陽通脈,又具有強大的益氣功效。葶藶子能瀉肺降氣,祛痰平喘,利水消腫。本方以溫陽為本,活血為輔,以治療腎、心兩臟為核心?！妒颐劁洝酚涊d道:“治心之所以治腎,而治腎之所以治心”。

中醫(yī)癥狀評分對冠心病合并心功能不全的病情嚴(yán)重程度具有一定評估價值。本研究顯示,對照組和治療組均可改善冠心病合并心功能不全患者的癥狀,治療組療效更好。中醫(yī)在辨證論治上強調(diào)整體觀念,更注重身心調(diào)節(jié),鹿紅顆粒正是通過對患者的整體調(diào)節(jié)而達(dá)到治療本病的目的。

既往臨床研究顯示[12,13],鹿紅方可降低心衰患者的BNP,升高患者LVEF,改善心功能。BNP主要是由心肌細(xì)胞分泌的一類活性物質(zhì),正常情況下BNP在心室中儲備很少,心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。心力衰竭時,心臟容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷加重,導(dǎo)致舒張期及收縮期室壁張力增加,使腦鈉肽分泌增多。BNP在臨床上主要作為評價心衰病情的重要參考指標(biāo)之一,也是評估心衰患者預(yù)后的主要參考指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),鹿紅顆?？梢酝ㄟ^降低患者血中BNP含量,達(dá)到改善心臟功能的療效。

心臟超聲在心血管疾病的診療過程中起著非常重要的作用。對照組治療后LVEF、FS均較治療前有所提升,治療組治療后LVEF、FS、SV較治療前亦有所提升,治療組療效優(yōu)于對照組。

心功能NYHA分級,是長久以來評價心功能不全最簡便、最客觀、最安全的指標(biāo),能非常直觀的評估患者的病情嚴(yán)重程度,同時根據(jù)等級間的轉(zhuǎn)換,也可作為評價治療效果的標(biāo)準(zhǔn)之一。本課題統(tǒng)計分析顯示,對照組改善心功能的總有效率83.34%,治療組總有效率達(dá)90.00%,鹿紅顆粒組優(yōu)于西藥組。

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變以及人們生活水平的提高,對于冠心病合并心功能不全患者的治療已從控制病情的發(fā)展、預(yù)防病情的復(fù)發(fā),提高到生活質(zhì)量的改善。明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分表是評價心力衰竭患者生活質(zhì)量的特異性量表,因此生活質(zhì)量表中內(nèi)容的變化是評價療效、疾病轉(zhuǎn)歸及方案制定的主要參考指標(biāo)[14]。本研究顯示,對照組和治療組冠心病合并心功能不全患者治療后生活質(zhì)量評分均較治療前顯著提高,治療組優(yōu)于對照組。鹿紅顆?？梢詮恼{(diào)節(jié)人體各方面機能如情緒、心理、睡眠等等來改善患者的生活質(zhì)量,使機體各個方面均處于平衡狀態(tài),如此一來,調(diào)節(jié)得當(dāng)則病情更趨穩(wěn)定。

6 min步行試驗是一種安全、簡易、方便的評定心力衰竭患者運動耐量的檢測方法。2005年ACC/AHA發(fā)表的指南中將6 min步行試驗列為評定心功能的指標(biāo)之一。本課題中,對照組和治療組冠心病合并心功能不全患者治療后步行距離均較治療前顯著增加,提示對照組和治療組用藥后均能提高冠心病合并心功能不全患者的運動耐量,并且治療組優(yōu)于對照組。

本臨床研究發(fā)現(xiàn),鹿紅顆粒可改善冠心病合并心功能不全患者的中醫(yī)癥狀,降低患者BNP水平,增強冠心病合并心功能不全患者心臟收縮功能,增加心搏出量,改善心功能,提高患者生活質(zhì)量和運動耐量,為中醫(yī)藥治療冠心病合并心功能不全提供了有力的臨床依據(jù)。

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C linica l Observations on Luhong Granule for Treatment of Coronary Atherosc lerotic Heart Disease and Cardiac Insufficiency

Liu Qian,Zhou Hua,Rong Jingfeng,Qu Huiyan,Xue Jingui,Feng Zhou,Huang Muhua,Wang Pei,Xu Jijie,Yin Qin,Shan Yanmei,Qiu Qin
Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai Traditiona l Chinese Medicine,Shanghai201203,China

Zhou Hua

ObjectiveTo observe the effects of Luhong granule(LHG)for treatment of coronary atherosc lerotic heart disease(CAD) and cardiac insufficiency.MethodsWe choose 63 patients who were diagnosed of CAD with cardiac insufficiency and conformed to traditional Chinese medicine(TCM)yang deficiency syndrome and blood stasis syndrome.They were randomly divided into control group of 32 patients,2 cases fell off and 30 cases had completed,given the standard treatment of western medicine and treatment group of 31 patients,1 cases fell off and 30 cases had completed,given standard western medicine treatment based up on Luhong granule.After 3 months we observed their TCmsymptoms and scores,B-type natriuretic peptide(BNP),U ltrasonic cardiogram(FS,LVEF,SV),cardiac functional grading and minnesota quality of life scores,6 minute walk distance in order to evaluate the treatment of CAD with cardiac insufficiency of Luhong granule.ResultsThe TCmsymptom,BNP,ultrasonic cardiogram,cardiac functiona lgrading and Minnesota quality of life scores,6 minute walk distance in treatment group were better than that in control group.ConclusionLuhong granule canimprove TCmsymptomin patients with CAD and cardiac insufficiency and reduce BNP.Luhong granule can strengthen the cardiac systolic function,stroke volume and cardiac function of patients.Luhong granule can improve cardiac functional grading of patients and increase living quality and exercise tolerance of patients.

coronary atherosclerotic heart disease;Luhong granule;cardiac insufficiency

R541 R289

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.002

1672-1349(2015)07-0867-04

2014-11-07)

(本文編輯王雅潔)

上海市科委科研計劃項目(No.11DZ1971701);上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(No.SHDC12012119)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海201203),E-mail: 715810815@qq.com

周華,E-mail:zhouhuam@ho tmail.com