胡曉林

以肝為內(nèi)容物的腹壁切口疝1例

胡曉林

疝，腹肝；體層攝影術，螺旋計算機；病例報告

1 病例簡介

男，80歲，臨床表現(xiàn)：腹圍漸進性增大6年余，右外側(cè)腹部局部凸出2年。8年前因腎癌行右腎腫瘤剜除術。體格檢查：腹部兩側(cè)明顯不對稱，右前外側(cè)腹部膨隆，自右后季肋部向前下斜行長約27.5 cm陳舊性手術切口瘢痕；腹軟，觸診未捫及包塊。CT檢查結果見圖1。CT診斷：右腎術后手術切口肝疝。

圖1 C T定位像示腹部不對稱，右側(cè)腹部明顯外凸（箭，A）；CT平掃軸面示部分肝右葉由肋骨缺損的腹壁薄弱區(qū)凸向腹壁外，大小約3.5 cm×7.2 cm，肝右葉下極表面于腹壁阻隔處形成切跡，失去正常形態(tài)（箭，B）；CT平掃軸面示右外側(cè)腹壁肌肉較對側(cè)明顯變?。?，右腎被肝右葉向后下推移至緊貼腰大肌和腰方肌，其左前緣腎周間隙見斑點狀鈣化，左后緣腎周間隙縮窄，左腎向腹腔內(nèi)移位（C）；CT平掃多平面重組冠狀位示肝表面形成壓跡，肝右葉下極向外凸出體表（箭，D）；CT平掃三維重建示右側(cè)第11肋部分缺如（箭頭），肝右葉自第11肋缺損處凸向腹壁外（箭，E）

2 討論

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜或肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力作用下形成疝。本病不能自愈，隨著病程延長和年齡增加有增大的趨勢。引起腹壁切口疝的因素較多，包括年齡較大患者的肌肉力量減弱、手術造成局部支配肌肉的神經(jīng)受損導致的肌肉萎縮、肥胖患者、手術切口過長或感染、貧血、營養(yǎng)不良及糖尿病等[1-2]。本例患者具有年齡較大、肥胖、手術切口過長、腹壁肌肉萎縮造成腹壁力量減弱等因素，屬手術切口疝易發(fā)人群。CT結果顯示右側(cè)第11肋骨部分缺如，肝右葉逐漸從手術切口薄弱區(qū)域凸向體外。同時右側(cè)腹壁肌肉層大范圍較左側(cè)萎縮變薄，導致腹壁力量減弱，使肝組織更易于向腹外凸出。由于薄弱區(qū)域較大，肝組織未被造成嵌頓，因此患者無明顯臨床不適癥狀。在肝右葉逐漸外凸的過程中，由于腹壁的阻隔，肝右葉下極表面形成切跡，形態(tài)逐漸發(fā)生改變，右腎被肝右葉推移至緊貼腰大肌和腰方肌，左腎受牽拉前移，肝右葉下極前緣與升結腸之間形成脂肪間隙。肝疝在腹壁切口疝中較為罕見。常見的肝疝是經(jīng)膈肌突入胸腔，分先天性和后天性，先天性極為少見。先天性肝臟發(fā)育畸形、膈肌發(fā)育不全以及潛在性缺陷均可引起肝疝，肋骨先天性缺如也是形成肝疝的原因之一[3]。后天性肝膈疝常有外傷病史，臨床可有或無癥狀[4-5]，胸部X線片常見右肺部陰影。CT橫斷掃描有時難以發(fā)現(xiàn)經(jīng)膈的肝疝與正常肝組織的關系，在手術探查中才能明確診斷[4]。既往文獻[3-4,6]報道肝臟經(jīng)膈疝入胸腔及先天性肋骨缺失伴肝疝，但是經(jīng)手術切口形成肝疝鮮有報道。隨著影像技術的發(fā)展，采用螺旋CT多平面重組結合CT增強掃描或MRI影像學檢查，可清楚顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及疝補蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關系，還可以計算疝囊容積、評價腹壁的強度與彈性[7]，可在術前明確診斷腹壁切口疝和經(jīng)膈的肝疝，有利于更合理地制訂治療方案。在術后復查過程中，不僅應注意患者所復查臟器本身的狀況，還應觀察其與周圍組織及臟器的正常解剖關系有無變化，必要時結合CT、MRI檢查及時做出診斷。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組, 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會. 腹壁切口疝診療指南(2014年版). 全科醫(yī)學臨床與教育, 2014, 12 (4): 364-366, 370.

[2] 曹婧, 李俊生, 嵇振嶺. 切口疝診療進展. 中華疝和腹壁外科雜志 (電子版), 2015, 9(1): 74-77.

[3] 任喜茂, 梁晉社. 先天性肋骨缺失伴肝疝1例報告. 中國罕少疾病雜志, 1998, 5(1): 51.

[4] 劉清宇, 王毅, 何勇, 等. 右肝副葉疝入胸腔1例. 中國醫(yī)學影像技術, 2009, 25(2): 300.

[5] 茅乃權, 祝家興, 左傳田, 等. 肝臟畸形并右膈Morgagni孔肝疝1例. 中華胸心血管外科雜志, 1994, 10(3): 250.

[6] 張波, 錢曉惠, 田為中, 等. CT診斷先天性肝副葉疝入胸腔一例. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, (14): 6755-6756.

[7] 金玉蓮, 李葆青, 陳巨坤. 螺旋CT診斷腹部疝的臨床應用價值.中國醫(yī)學影像學雜志, 2010, 18(2): 123-126.

R445.3；R656.3

2015-05-16

2015-07-23

（本文編輯 馮 婕）

總政治部機關醫(yī)院 北京 100120

胡曉林 E-mail: huxiaolin8408@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.013