王黎明李春伶高永艷

超聲造影在脾局灶性病變?cè)\斷中的應(yīng)用

王黎明1李春伶2高永艷2

脾疾??；囊腫；膿腫；脾梗死；脾腫瘤；結(jié)核，脾；脾破裂；血管瘤；淋巴瘤；淋巴管瘤；肉瘤；超聲檢查；造影劑；綜述

脾局灶性病變相對(duì)少見，脾腫瘤發(fā)病率僅占全部腫瘤的0.03%，脾惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%[1]。對(duì)于低密度的不典型的脾局灶性病變，尤其是邊界不清、有實(shí)性成分、增強(qiáng)部分衰減增加的病變，CT有時(shí)難以鑒別，而且當(dāng)CT圖像表現(xiàn)為一些實(shí)體器官的重疊顯示時(shí)，有時(shí)不能準(zhǔn)確地診斷病變[2]。當(dāng)較大的脾良性病變合并出血或血栓形成時(shí)，在增強(qiáng)MRI中會(huì)出現(xiàn)多種增強(qiáng)模式，此時(shí)僅僅依靠圖像的顯示，很難與惡性病變進(jìn)行鑒別，還需要結(jié)合病史[3]。同時(shí)，脾組織結(jié)構(gòu)疏松，含血量大，穿刺活檢時(shí)易并發(fā)出血[4]。超聲造影近年來廣泛應(yīng)用于肝腎等腹部實(shí)性器官局灶性病變的診斷，對(duì)脾局灶性病變的診斷尚在探索之中。本文將超聲造影在脾局灶性病變的應(yīng)用歸納總結(jié)如下。

1 脾囊腫

脾囊腫在脾局灶性病變中最常見，可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫有上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞排列，通常是先天性的；假性囊腫無上皮細(xì)胞排列，通常由創(chuàng)傷、梗死或感染疾病引起[5]。脾囊腫在超聲造影各期均無強(qiáng)化[5-9]，若囊腔內(nèi)有分隔，則分隔呈等增強(qiáng)[5-6]。此外，在常規(guī)超聲圖像中，囊腫通常顯示為圓形的低回聲病變，彩色多普勒顯示無血流信號(hào)[5,7]，因此，單純性脾囊腫在常規(guī)超聲中可獲得確切的診斷。當(dāng)囊腫內(nèi)透聲欠佳或有分隔，常規(guī)超聲不易確診時(shí)，可通過超聲造影進(jìn)行鑒別。

2 脾膿腫

膿腫具有典型的厚壁結(jié)構(gòu)，因此也容易明確診斷。在灰階超聲中，膿腫顯示為具有環(huán)狀厚壁的低回聲病變[5]。膿腫的實(shí)性厚壁在超聲造影顯示為環(huán)狀強(qiáng)化，呈造影劑動(dòng)脈期快進(jìn)和實(shí)質(zhì)期慢出模式，根據(jù)這一特點(diǎn)，可與囊腫進(jìn)行鑒別；而中央的壞死區(qū)在各期均無強(qiáng)化[5-9]。在CT增強(qiáng)掃描中也可以觀察到膿腫厚壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，此為化膿性膿腫的典型表現(xiàn)。結(jié)合相應(yīng)的臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，更容易作出明確診斷。

3 脾梗死

脾梗死灶在常規(guī)超聲中常顯示為楔形的低回聲區(qū)域，多普勒超聲可觀察到病變區(qū)域內(nèi)無血流信號(hào)，若看到血流信號(hào)突然中斷，可得到明確診斷[10]。在超聲造影的各期，梗死灶均無強(qiáng)化，與周圍脾實(shí)質(zhì)分界明顯[6-9,11]，見圖1[12]。當(dāng)患者具有脾梗死的高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，若出現(xiàn)腹痛，可進(jìn)行急診超聲或超聲造影做出及時(shí)的診斷和治療[10]。

圖1 男，34歲，左上腹部包塊伴腹痛低熱20 d入院，脾梗死。常規(guī)超聲示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)梗死灶呈網(wǎng)格樣低回聲區(qū)（箭，A）；超聲造影示梗死灶內(nèi)無或少造影劑灌注，且病變范圍比常規(guī)超聲所示范圍大（箭，B）

4 脾破裂

脾破裂是最常見的腹部閉合性損傷，在常規(guī)超聲中可顯示為不規(guī)則的低回聲區(qū)，而在被膜下或膈下可發(fā)現(xiàn)游離液體[10]；在造影中表現(xiàn)為無增強(qiáng)[6,8-9]，可顯示為典型的條形分支狀，垂直于脾表面[8]。若合并活動(dòng)性出血，可看到造影劑外滲[7,11]形成高增強(qiáng)或等增強(qiáng)區(qū)域。見圖2[13]。在脾創(chuàng)傷合并活動(dòng)性出血方面，與超聲造影比較，增強(qiáng)CT檢查不受肥胖、脹氣和皮下氣腫的限制，從而可以掃查全腹，但不適合做急診檢查，可能貽誤患者的治療良機(jī)[11]。而急診超聲則可對(duì)脾破裂患者做出快速診斷，從而使患者得到及時(shí)治療[10]。如果輕微的脾破裂傷不合并急性出血和脾周血腫，在常規(guī)超聲中很難與梗死灶鑒別[8]，但結(jié)合外傷病史和腹痛，易得出正確診斷。

5 血管瘤

血管瘤是脾最常見的原發(fā)性良性腫瘤，無明顯臨床癥狀。由于其組成成分不同，在常規(guī)超聲圖像中顯示不同。最常見的是海綿狀血管瘤，通常顯示為偏強(qiáng)回聲；而毛細(xì)血管性血管瘤通常顯示為低回聲。既往文獻(xiàn)[6-9,14-17]報(bào)道其典型的增強(qiáng)方式為：動(dòng)脈期從周邊開始呈結(jié)節(jié)樣向心性強(qiáng)化，與周圍脾實(shí)質(zhì)相比，呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)；在實(shí)質(zhì)期，造影劑廓清緩慢呈等增強(qiáng)，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，但是也有文獻(xiàn)[6-7,9,15-17]報(bào)道在實(shí)質(zhì)期廓清明顯，呈低增強(qiáng)，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。后者增強(qiáng)模式易把病變誤診為惡性病變，此時(shí)可結(jié)合MRI影像，在T2加權(quán)像上，血管瘤比惡性病變的信號(hào)更亮[9]。

圖2 女，20歲，腹部外傷后6 h入院，脾挫傷伴脾動(dòng)脈分支破裂，實(shí)質(zhì)內(nèi)假性動(dòng)脈瘤形成，脾破裂。常規(guī)超聲示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見囊樣無回聲區(qū)（A）；超聲造影示造影劑微泡向“囊”內(nèi)迅速充填，并與周圍動(dòng)脈同步（箭，B）；微血管成像示造影劑微泡自一支小動(dòng)脈向無回聲區(qū)內(nèi)噴入，箭為破裂口（C）；脾破裂區(qū)呈邊界清晰的無造影劑灌注區(qū)（D）

6 脾結(jié)核

脾結(jié)核是一種少見的脾良性占位性病變，通常是全身性結(jié)核病變的一部分。在二維超聲中，脾結(jié)核通常是低回聲病灶[6]。在造影過程中可觀察到結(jié)核病灶在動(dòng)脈期為高增強(qiáng)，具有造影劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)[6,17]。但安婷婷等[18]的研究報(bào)道結(jié)核病灶在造影中無增強(qiáng)。脾結(jié)核患者通常具有結(jié)核患者所特有的一些臨床癥狀，如高燒、盜汗等，因此了解病史對(duì)做出正確的診斷尤為關(guān)鍵，必要時(shí)也可進(jìn)行組織活檢來明確診斷。

7 脾淋巴管瘤

淋巴管瘤為淋巴管增生所致，是一種良性病變，常在兒童和青少年的腹部檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[19]。其在二維超聲中可表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，無法與血管瘤進(jìn)行鑒別[18]。在超聲造影動(dòng)脈期呈非均勻高增強(qiáng)，為造影劑動(dòng)脈期快進(jìn)和實(shí)質(zhì)期慢出模式[6,17]，符合文獻(xiàn)報(bào)道的良性病變?cè)煊澳Ｊ絒6-7,17]，與血管瘤增強(qiáng)模式類似。因此，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷。

8 脾淋巴瘤

淋巴瘤是脾最常見的惡性腫瘤。其中，脾原發(fā)性淋巴瘤很罕見，所占比例在所有脾淋巴瘤中<1%；大部分淋巴瘤繼發(fā)于系統(tǒng)性淋巴瘤，在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中有30%～40%患有脾淋巴瘤[20]。Sutherland等[20]報(bào)道的1例脾原發(fā)性淋巴瘤在常規(guī)超聲中顯示為邊界清晰的低回聲病變，略呈分葉狀，在彩色多普勒超聲中可看到病變內(nèi)有血流信號(hào)；其應(yīng)用造影劑Def i nity對(duì)此病變進(jìn)行超聲造影，病變顯示為動(dòng)脈期呈等增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期可見造影劑快速廓清呈低增強(qiáng)，與周圍脾實(shí)質(zhì)界限明顯[20]。大部分脾淋巴瘤來自于系統(tǒng)性淋巴瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤浸潤所致，其在常規(guī)超聲中大多顯示為低回聲病變[6,15,21]。80%的患者可伴有脾腫大，腹膜后或腸系膜后淋巴結(jié)腫大可支持診斷[19]。在超聲造影動(dòng)脈期，脾淋巴瘤可表現(xiàn)為等增強(qiáng)或低增強(qiáng)[14,21]；在實(shí)質(zhì)期，幾乎所有病變均呈明顯低增強(qiáng)，表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)期造影劑快速廓清[6-9,14,15,21]，符合惡性病變的超聲造影表現(xiàn)。脾淋巴瘤很少合并出血壞死，而轉(zhuǎn)移瘤可有壞死，另外結(jié)合患者是否患有其他器官的原發(fā)性腫瘤及實(shí)驗(yàn)室檢查，可與脾轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別[19]。

9 脾轉(zhuǎn)移瘤

脾轉(zhuǎn)移瘤可來自于多種腫瘤疾病，如結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、肺腺癌等[22]。其在二維超聲中表現(xiàn)具有多樣性，可表現(xiàn)為高回聲、等回聲和低回聲，部分病變周圍可見低回聲暈，但由于缺乏特異性，所以在二維超聲中很難對(duì)脾轉(zhuǎn)移瘤做出明確診斷[6,15,17,22]。在超聲造影動(dòng)態(tài)觀察中，可見大部分轉(zhuǎn)移瘤在動(dòng)脈期呈偏低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)，部分病變可見環(huán)狀強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化；在實(shí)質(zhì)期，造影劑迅速廓清，呈明顯低增強(qiáng)，在實(shí)質(zhì)晚期，可見病變內(nèi)無增強(qiáng)。大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤具有造影劑快退特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道的惡性腫瘤造影特點(diǎn)一致[6-7,14-15,17,22]。脾轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)于其他器官的原發(fā)性腫瘤疾病，因此需要結(jié)合患者的臨床病史，從而做出正確診斷。

10 脾肉瘤

肉瘤是一種系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，它能影響多種器官和組織，而肺和胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)是最常見的發(fā)病部位。脾肉瘤少見，在灰階超聲中顯示為圓形低回聲病變，通常伴有脾大[5,23]。在造影過程中可觀察到病變?cè)趧?dòng)脈期與周圍脾實(shí)質(zhì)相比呈稍高增強(qiáng)，而在實(shí)質(zhì)期可見造影劑快速消退[23]，見圖3[23]。雖然與惡性病變的超聲造影特點(diǎn)一致，但在關(guān)于超聲造影有助于鑒別脾病變良惡性的報(bào)道中很少涉及脾肉瘤，也很難與轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。因此，還需結(jié)合其他影像檢查或進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。

圖3 女，45歲，半年來體重減輕10 kg，左眼部疼痛，頭痛就診，脾肉瘤。常規(guī)超聲示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（箭，A）；超聲造影動(dòng)脈期與周圍脾實(shí)質(zhì)相比，呈略低增強(qiáng)（箭，B）；超聲造影延遲期示病變內(nèi)造影劑快速顯著廓清，呈明顯低增強(qiáng)（箭，C）

綜上所述，相對(duì)于CT增強(qiáng)掃描和MRI增強(qiáng)掃描，超聲造影檢查簡便易行、操作時(shí)間短、無輻射性，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變的增強(qiáng)變化，可隨時(shí)對(duì)病變做出評(píng)估。雖然超聲造影對(duì)肝局灶性病變的診斷準(zhǔn)確度和特異度與增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI接近[22]，但超聲造影對(duì)脾局灶性病變的診斷價(jià)值仍處于探索階段。既往文獻(xiàn)均報(bào)道超聲造影的鑒別診斷能力優(yōu)于常規(guī)超聲[6-9,17]，對(duì)于局灶性脾病變的診斷，超聲造影的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為91.1%～96.8%、95.0%和92.0%～96.0%，而常規(guī)超聲分別為64.5%～75.0%、84.2%～89.5%和77.3%～81.0%[6,9,18]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和脾局灶性病變超聲造影研究的增多，超聲造影在脾病變應(yīng)用中的臨床意義有望得到進(jìn)一步證實(shí)。

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R445.3；R657.6

2015-02-17

2015-07-10

（本文編輯 馮 婕）

1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院 遼寧錦州 121001；2.北京武警總醫(yī)院超聲科 北京 100039

高永艷 E-mail: lichunling315@mail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.020