朱池鈞??肖彥燕

[摘要]目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉，靜吸復合全麻在髖關節(jié)置換手術中的利弊分析。 方法 選擇2011年6月～2012年12月我院收治的120例進行髖關節(jié)置換術的老年患者，患者隨機分三組：腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）組，硬膜外麻醉（EA）組，靜吸復合全麻（GA）組各40例，對比分析三組患者麻醉的血液動力學，麻醉效果，并發(fā)癥等。 結果 血流動力學麻醉起效時間，阻滯完全時間，麻醉效果評定，VAS評分，并發(fā)癥發(fā)生率，術后轉ICU率，POCD發(fā)生率，手術醫(yī)生對麻醉主觀滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），CSEA明顯優(yōu)于其他兩組。 結論 腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關節(jié)置換術的老年患者血液動力學穩(wěn)定，起效時間短，鎮(zhèn)痛肌松完全，并發(fā)癥少，術后患者清醒。

[關鍵詞]腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；靜吸復合全麻；髖關節(jié)置換手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-98-04

Analysis of three kinds of anesthesia's advantage and disadvantage used in hip replacement

ZHU Chijun XIAO Yanyan

Department of Anesthesia， Shaoguan Hospital of TCM， Shaoguan 512026， China

[Abstract] Objective To explore the advantage and disadvantage of combined spinal-epidural anesthesia （CSEA）， epidural anesthesia（EA）， and general anesthesia （GA） used in hip replacement. Methods 120 elderly patients treated in our hospital between June 2011 and December 2012 with hip replacement were randomly selected. They were randomly divided into three groups： combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） group， epidural anesthesia （EA） group， and general anesthesia （GA） group， and every group had 40 cases. Hemodynamics， anesthesia effectiveness， and complication of three groups were compared and analyzed. Results The differences of hemodynamics， the onset time， the complete block time， anesthesia effect evaluation， VAS score， complication rate， the rate of postoperative transferred to ICU， the incidence of POCD， and the satisfaction of surgeons to anesthesia between three groups were statistically significant （P<0.01）. The CSEA group is significantly superior to other two groups. Conclusion CSEA in hip replacement of elderly patients has advantages of stable hemodynamic， shorter onset time， complete analgesia and muscle relaxation and less complication， which use for anesthesia postoperative patients are sober.

[Key words] CSEA； EA； GA； Hip replacement

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）既保留了脊麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高[1]，術后能施行鎮(zhèn)痛。而髖關節(jié)置換多發(fā)老年人，重要臟器功能減退，再加上髖關節(jié)置換術刺激大，失血多，手術及麻醉耐受能力差，麻醉風險和管理難度增大[2]，給麻醉的選擇與處理提出更高要求。現(xiàn)就我院120例高齡患者髖關節(jié)置換術選用麻醉方法及麻醉效果、并發(fā)癥等對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年12月我院收治的120例進行髖關節(jié)置換手術的老年患者，其中男66例，女54例，將患者隨機分為CSEA和EA、GA組。CSEA組40例患者，平均年齡（73±13）歲，平均體重（60±15） kg；EA組40例患者，平均年齡（73±13）歲，平均體重（60±15）kg；GA組40例患者，平均年齡（73±13）歲，平均體重（60±15）kg。所有患者的ASA均在I～Ⅲ級，所有患者的生理指標都符合手術適應范圍，可進行髖關節(jié)置換手術。三組患者在年齡、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在所有患者在手術前，都進行常規(guī)的禁食8h，禁水6h，術前肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，在患者進行手術的過程中，采用光電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的血壓以及脈搏，時刻關注患者的心電圖與動脈血壓、血氧飽和度的變化情況。

EA組患者進行硬膜外麻醉，穿刺點在L2～3或者是L1～2的椎間隙，完成穿刺置管后，采用3mL濃度為2%的利多卡因作為試驗量，在5min之后，進行無脊麻征，然后采用計量為6～10mL的0.75%羅哌卡因溶液（齊魯天和惠世制藥有限公司，H20052716），分次緩慢注入患者的硬膜外腔。在手術過程中，每時隔大概是60min，進行持續(xù)麻醉一次，劑量為2.5mg左右即可，根據(jù)患者的實際情況，劑量可做適當?shù)脑黾?，但是不可超過7mg，阻滯平面上界保持在T10以下的狀態(tài)之中。

CSEA組患者是腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，穿刺點為L3～4，選好穿刺點后進行硬膜外穿刺，完成穿刺工作， 采用針內(nèi)針把劑量為2mL的0.75%鹽酸羅哌卡因溶液，與腦脊液混合，稀釋后為3mL的劑量即可，再緩慢注入到蛛網(wǎng)膜下腔當中，在手術的過程中，需要結合手術時間的長短，追加使用羅哌卡因，羅哌卡因的使用劑量保持在3～4mL的范圍之內(nèi)。

GA組是氣管插管麻醉，靜推維庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg，丙泊酚（清遠嘉博制藥有限公司，H20051842）1.5～2mg/kg，芬太尼2～3μg/kg麻醉誘導后，氣管插管行IPPV通氣，潮氣量6～10mL/kg，頻率10～12次/min，術中持續(xù)吸入異氟醚（魯南貝特制藥有限公司，H20020267）0.5～2MAC，根據(jù)需要間段給維庫溴胺維持，丙泊酚和芬太尼微量泵維持。

1.3 評價方法

觀察麻醉前T0，硬外置管后10min或氣管插管T1，切皮T2，骨水泥后T3，術后15min或氣管拔管T4的心率及平均動脈壓的變化及差異，麻醉起效時間，阻滯完全時間，麻醉效果評定，VAS評分，并發(fā)癥發(fā)生率，術后轉ICU率， POCD發(fā)生率，手術醫(yī)生對麻醉主觀滿意度并進行組內(nèi)，組間比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD和Bonferroni法，計數(shù)資料用卡方檢驗Fisher 精確概率法檢驗麻醉效果，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組生命體征比較

CSEA組患者其血流動力學較穩(wěn)定。T0三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05） GA、EA組在T1、T2、T3、T4的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）與CESA組比較有明顯差異（P<0.05）； GA、EA組差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。組間LSD P<0.05，Bonferroni P<0.05。見表1 ～ 2。

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

CSEA或EA組因麻醉平面高或血壓低等原因進PACU觀察，而GA組所有患者均進入PACU觀察，有10%左右因呼吸功能衰退或蘇醒時間延長等進ICU，CSEA組并發(fā)癥、轉ICU率、術后認知功能障礙、術后VAS評分，術后肺部感染明顯低于其他倆組，有明顯差異（P<0.05）；GA、EA組差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。組間LSD P<0.05，Bonferroni P<0.05。見表3。

2.3 三組起效時間、阻滯完全時間、麻醉效果比較

麻醉起效阻滯時間、阻滯完全時間、麻醉效果、手術醫(yī)生對麻醉主觀滿意度CSEA組均明顯優(yōu)于GA、EA組，x2=14，P=0.000，F(xiàn)isher=96.55，P=0.000有明顯差異（P<0.05）； GA、EA組差異無統(tǒng)計意

3 討論

隨著科學技術的發(fā)展，髖關節(jié)置換術是目前公認治療晚期髖關節(jié)疾病的最有效手段，但髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷大，出血量多，術中摘除股骨頭頸部，打磨髓腔，髖臼，使用骨水泥，肢體牽引復位等操作不同程度的影響患者生命體征[3]，加之老年患者常夾雜多種合并癥，手術和麻醉的風險大，高齡增加了更多的危險[4]，但麻醉風險與并發(fā)癥的相關性要遠遠超過年齡本身[5]。因此，正確選擇科學、安全、有效的麻醉方式，是提高圍術期安全性，減少術后并發(fā)癥的關鍵。

進行髖關節(jié)置換術可采用全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，若是患者所選用的是全麻，則需要采用多種藥物聯(lián)合使用氣管插管靜吸復合麻醉，該麻醉方式最大的特點就是具有良好的通氣性，并且供氧較好。但是，此麻醉方式存在的缺點是患者進行誘導與拔管時，患者會引起強烈氣管應激反應[6]，產(chǎn)生血液動力學過度變化，易導致高血壓，心肌缺血、心率失常、腦血管意外等。年老患者大多有慢性阻塞性肺氣腫，容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，術后呼吸衰竭的的發(fā)生率明顯上升[7]。全麻還會延長患者蘇醒時間，肺部容易受到感染等，據(jù)報道老年患者行股骨頸，骨折內(nèi)固定手術的老年患者POCD的發(fā)病率高達44%[8]，岑雁源等[9]認為POCD不利于患者，特別是老年患者圍術期治療對于老年患者來說，輕微認知功能減退即可顯著增加發(fā)生老年癡呆的危險[10]。CESA組POCD發(fā)生率明顯低于GA組（P<0.05）。因此，進行髖關節(jié)置換術不適合采用此麻醉方式。硬膜外麻醉需要較長時間進行誘導，且肌松不夠，給手術醫(yī)生操作增加難度，手術醫(yī)生對麻醉主觀滿意度與肌松和鎮(zhèn)痛是否充分有很大聯(lián)系。老年患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，而且老年人多有不同程度的聽力減弱或老年癡呆，對阻滯平面陳述不清，使麻醉誘導時間延長，較難掌握合適的麻藥劑量，極少容積的局麻藥都有可能引起極廣泛的麻醉平面，致使麻醉平面過廣或阻滯不全[11]，易引起心血管意外和呼吸抑制，發(fā)生休克等急癥時也不便于搶救措施的即刻實施，目前大部分學者[12-13]主張不單獨在老年人髖關節(jié)置換中使用此種麻醉方式。而腰硬聯(lián)合麻醉綜合了硬膜外麻醉的所有優(yōu)點，還具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的優(yōu)點，使用藥量小，麻醉效果好，麻醉起效快，麻醉平面較易調(diào)控，鎮(zhèn)痛與肌松滿意，麻醉時間隨意延長，用藥量可控性高，對呼吸，循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，術中、術后意識清醒，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，便于術后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，髖關節(jié)置換術進行回顧性分析結果顯示，患者使用腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短，麻醉效果佳，并發(fā)癥減少，術后患者清醒，便于術后護理，值得在臨床醫(yī)學中推廣與使用。

[參考文獻]

[1] 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學[M].北京：人民出版社，2000：136.

[2] 谷思漢.高齡高危髖關節(jié)置換術患者的兩種麻醉方式比較研究[J].中外醫(yī)療，2013，3（4）：54-58.

[3] 陳艷，樓飛剛.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉在髖關節(jié)置換術中應用對比[J].中國醫(yī)刊，2014，49（2）：87-89.

[4] 曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學[M].第6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：2446.

[5] 岳云，等主譯.摩根臨床麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：798.

[6] Menda F，K6ner O，Sayin M，et al.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG[J].Ann Card Anaesth，2010，13（1）： 16-21.

[7] 張鴻，薛張綱，蔣豪，等.老年患者非心臟手術后呼吸衰竭的危險因素分析[J].中華麻醉學雜志，2004，24（2）：94-97.

[8] Berqqran D，Gustafson Y，Eriksun B，et al.Postoperative confusion afteranesthesia in elderly patients with femoral neck fractures[J].Anesth Analg，1987，66（6）497-504.

[9] 岑雁源，林曉峰，易仁合，等.腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全麻對人術后認知功能的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（2）：32-34.

[10] Hussain H.Conversion form subtypes of mild cognitive impairment to Alzheimer dementia[J].Neuerology，2007，69（4）：409.

[11] 李金香，王靜，張艷慧.腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關節(jié)置換術的麻醉體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（3）：424.

[12] 劉姝.老年人工髖關節(jié)置換中的麻醉選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（44）：8742-8745.

[13] Dambrosio M，Tullo L，Moretti B，et al.Hemodynamic and respiratory changes during hip and knee arthroplasty.An echocardiographic stud[J].Minerva Anestesiol，2002，68（6）：537-547.

（收稿日期：2014-11-15）