李煙然，倪 潔，鮮 明，巫抑揚，周 倩，田 甜

(四川省衛(wèi)生計生政策和醫(yī)學(xué)情報研究所，四川 成都 610041)

縣級是行政體制中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是發(fā)展經(jīng)濟、保障民生、維護穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，縣域醫(yī)改對于推動縣域社會經(jīng)濟發(fā)展和省級綜合改革具有非常重要的意義。2016年底，四川省為鞏固擴大醫(yī)改成果，打造縣域醫(yī)療衛(wèi)生高地，在省內(nèi)選擇7個縣開展了為期一年的綜合醫(yī)改示范縣培育工作，本研究擬結(jié)合縣域醫(yī)改特點，制定一套科學(xué)、客觀、合理、有效的評估體系，為考核綜合醫(yī)改示范縣的建設(shè)成果構(gòu)建一套評估指標(biāo)體系。

1 研究方法

1.1 Delphi法

Delphi法是一種應(yīng)用廣泛的匿名專家咨詢與評價法，是以整合一組專家個人意見成群組共識為目的的主觀評價和預(yù)測的方法。德爾菲專家組成員的數(shù)量根據(jù)研究項目的大小和涉及面的寬窄而定，一般 8～20 人為宜[1]。其具體步驟包括產(chǎn)生初級指標(biāo)、指標(biāo)篩選、確定權(quán)重到建立指標(biāo)體系。

本次研究在綜合醫(yī)改相關(guān)文獻、政策文件、專家討論的基礎(chǔ)上形成初選指標(biāo)后，抽取專家19名，進行2輪專家咨詢。先將初選指標(biāo)編制成專家咨詢表；再進行第一輪電子郵件函詢。專家對指標(biāo)的重要性和可操作性進行打分，指標(biāo)重要性和可操作性按照Likert 5分等級量化賦值，重要性和可操作性均分為5級，由低及高，賦分1～5。根據(jù)第一輪的結(jié)果利用界值法對指標(biāo)體系進行修改后，進行第二輪函詢。整理和分析第二輪專家咨詢結(jié)果，再次篩選指標(biāo)，并利用層次分析法獲得各級指標(biāo)的權(quán)重，形成最終的綜合醫(yī)改示范縣評估指標(biāo)體系。

1.2 界值法

本次指標(biāo)篩選的方法采用界值法，界值法是指標(biāo)篩選的常用手段。在本研究中，分別計算各個指標(biāo)重要性和可操作性的算數(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)。算數(shù)均數(shù)和滿分比的界值計算方法為：界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，指標(biāo)得分高于界值的為優(yōu)；變異系數(shù)的界值計算方法為：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，指標(biāo)得分低于界值為優(yōu)[2]，本次綜合考慮指標(biāo)的重要性和可操作性2個方面，當(dāng)指標(biāo)算術(shù)均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)中有2個及2個以上符合要求時即入選。

1.3 組合權(quán)重法

本研究指標(biāo)權(quán)重的確定采用組合權(quán)重法，即在同一層評價指標(biāo)中，依據(jù)各個指標(biāo)對綜合醫(yī)改示范縣整體評價目標(biāo)作用的大小，將該層指標(biāo)中各指標(biāo)所得的平均分進行歸一化處理，得出每個指標(biāo)在該層評價指標(biāo)中的權(quán)重系數(shù)，各層評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)之和為1[3]。

其中Qi表示第i個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，n為該指標(biāo)同一層的指標(biāo)總數(shù)，Si表示第一個指標(biāo)的均分數(shù)，dj表示第j個專家對第i個指標(biāo)的打分，m表示參加指標(biāo)評分專家的總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)的錄入與數(shù)據(jù)庫的建立采用Excel，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系的初選

在對文獻匯總和對各級政府相關(guān)政策文件進行梳理后，按照有效性(能反映示范縣醫(yī)改工作的進展情況)、可操作性(指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)客觀、真實且可得)，精確性(各指標(biāo)明確、精簡、無歧義)、可比性(各縣之間及改革前后的可比)的原則形成初選指標(biāo)。圍繞綜合醫(yī)改的核心目標(biāo)和關(guān)鍵措施，從各縣的基本情況、綜合醫(yī)改措施、醫(yī)改結(jié)果性指標(biāo)3個維度，期望能反映各縣基礎(chǔ)—措施—產(chǎn)出結(jié)果之間的因果關(guān)系，對下一步醫(yī)改經(jīng)驗的推廣起到導(dǎo)向作用。將綜合醫(yī)改示范縣評估指標(biāo)體系初步擬定為三級指標(biāo)。一級指標(biāo)：基礎(chǔ)性指標(biāo)、醫(yī)改綜合性指標(biāo)、醫(yī)改工作性指標(biāo)3個，二級指標(biāo)12個，三級指標(biāo)45個。

2.2 專家的基本情況

咨詢專家均對醫(yī)改相關(guān)領(lǐng)域熟識、具有權(quán)威性和相應(yīng)工作經(jīng)驗。本次邀請專家19名，分別來自四川、上海、北京的高?；蚩蒲袡C構(gòu)。在2輪Delphi咨詢中，高級職稱的人數(shù)占到了58%，學(xué)歷均在本科以上，碩士以上學(xué)歷占到84.21%；工作年限10 a以上占58%，10 a以下42%。保證了專家團隊整體的專業(yè)水平和工作經(jīng)驗的同時，又有部分思路開闊、富有開拓性的年輕專家，見表1。

表1 專家基本情況

2.3 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度

專家對咨詢的重視度與參與度由積極系數(shù)來體現(xiàn)，其大小說明專家對該課題的協(xié)作配合程度[4]，系數(shù)值越大，代表著較高的參與度。一般而言，當(dāng)積極系數(shù)在70%[5]以上時表明專家參與度較高，符合研究要求。本次研究中兩輪咨詢專家的積極系數(shù)分別是95%和100%。除參與函詢外，專家還通過電話、郵件等方式向研究小組提出醫(yī)改指標(biāo)體系相關(guān)寶貴意見，見表2。

表2 專家積極系數(shù)

權(quán)威程度是專家自評分，體現(xiàn)了專家對指標(biāo)的熟悉程度和評分依據(jù)，是評價指標(biāo)可靠性的有效依據(jù)。通常是由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩部分構(gòu)成，以(Cr)代表。判斷依據(jù)又可進一步劃分為理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解和個人直覺四個方面，分值分別為1、0.8、0.6、0.4；熟悉程度又可依據(jù)不同的熟悉水平劃分為多個層次，本次根據(jù)水平由低向高，將其分別賦值為0.2、0.4、0.6、0.8、1。權(quán)威程度按照公式Cr=Cs+Ca/2進行計算即可。在本次研究專家的熟悉程度(Cs)=0.82和判斷依據(jù)(Ca)=0.94，Cr=Cs+Ca/2=0.88，即本次專家咨詢權(quán)威程度為0.88。學(xué)界通常認為專家權(quán)威程度大于0.7時[6，7]該研究具有較好的可靠性，其判斷是以理論知識和實際經(jīng)驗為基礎(chǔ)的[8]。

2.4 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

專家協(xié)調(diào)度體現(xiàn)全體咨詢專家對指標(biāo)評價的統(tǒng)一程度，通常利用積極系數(shù)來表示[9]，采用kendall秩相關(guān)系數(shù)(W)進行表示，其范圍在0～1，越接近1意味著協(xié)調(diào)性越好。本研究在兩輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)由0.134上升至0.315，協(xié)調(diào)性增高，結(jié)果具備一定可信性，見表3。

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)表

2.5 兩輪Delphi專家咨詢法結(jié)果

利用擬定的指標(biāo)草案進行第一輪Delphi法專家咨詢，共有20位專家參與函詢，返回19份，且15位專家給予了文字性意見。利用界值法篩選指標(biāo)，詳細界值見表4。利用界值法分析和綜合考慮后，最終確定刪除的指標(biāo)共有13項，修改的指標(biāo)共有9項，新增指標(biāo)共有10項。

課題組在對第一輪結(jié)果進行匯總、整理后，再次編制調(diào)查表進行了第二輪咨詢，發(fā)出19份問卷，共返回19份，專家參與性較好。第二輪咨詢指標(biāo)篩選界值見表4。利用界值法分析，最終確定刪除的指標(biāo)共有6項，修改的指標(biāo)共有1項。根據(jù)兩輪專家咨詢的結(jié)果，最終確定了四川省綜合醫(yī)改示范縣評估指標(biāo)體系(見表5)。一級指標(biāo)包括基礎(chǔ)性指標(biāo)、醫(yī)改工作性指標(biāo)及醫(yī)改工作性指標(biāo)3個，二級指標(biāo)9個，三級指標(biāo)40個，共計52個指標(biāo)。

2.6 指標(biāo)體系權(quán)重的確定

由于每個評價指標(biāo)對于綜合醫(yī)改示范縣的評價有著不同的重要性，因此，在整個評估體系中存在指標(biāo)間重要程度的問題。為此需要確定各指標(biāo)的權(quán)重，即確定各個指標(biāo)對綜合醫(yī)改示范縣建設(shè)目標(biāo)的重要度。指標(biāo)越重要，其對綜合醫(yī)改目標(biāo)的影響越大，相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)也越大，反之越小。根據(jù)專家評分法和組合權(quán)重法后得出各級指標(biāo)的權(quán)重見表5。

表4 兩輪德爾菲法界值表

3 討論

3.1 指標(biāo)體系權(quán)重與意義

四川省建設(shè)綜合醫(yī)改示范縣要求以基層為重點，以維護人民健康為中心，落實政府責(zé)任，推進醫(yī)改各項任務(wù)落地見效。綜合醫(yī)改示范縣評估指標(biāo)體系體現(xiàn)了醫(yī)改示范縣建設(shè)目標(biāo)中強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的要求和鞏固完善縣級公立醫(yī)院綜合改革，大力培育縣域醫(yī)改特色亮點，切實落實政府辦醫(yī)責(zé)任的改革重點。

通過兩輪專家咨詢結(jié)果最終確定的評估指標(biāo)體系可見，3個一級指標(biāo)權(quán)重排序為：醫(yī)改工作性指標(biāo)>基礎(chǔ)性指標(biāo)>醫(yī)改綜合性指標(biāo)，說明在醫(yī)改尤其是基層醫(yī)改效果考量過程中，對各項工作綜合推進的力度、進度等要求更為重要，符合對示范地創(chuàng)新探索、試點先行的工作性要求。

醫(yī)改工作性指標(biāo)體現(xiàn)縣域綜合醫(yī)改工作的開展情況，其二級指標(biāo)權(quán)重排序為：縣級公立醫(yī)院改革工作性指標(biāo)>全縣綜合醫(yī)改工作性指標(biāo)，強調(diào)了縣級公立醫(yī)院是推動醫(yī)改的重要平臺作用。其三級指標(biāo)中，權(quán)重最大的兩個指標(biāo)為：公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗收入)占比和公立醫(yī)院藥占比。從國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合實施的2016年度、2017年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核指標(biāo)體系來看，這兩個指標(biāo)均為國家對城市和縣級公立醫(yī)院綜合改革考核的高分值指標(biāo)(分值在6～10分)，且是重要的定量考核指標(biāo)，要求公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)總收入比重≥35%，藥占比≤35%。

表5 綜合醫(yī)改示范縣評估指標(biāo)權(quán)重

注：括號內(nèi)數(shù)字為權(quán)重

醫(yī)改基礎(chǔ)性指標(biāo)代表該縣醫(yī)療衛(wèi)生的基本情況，其二級指標(biāo)權(quán)重排序為：財政投入>人力資源>基礎(chǔ)設(shè)施，強調(diào)了政府投入保障的關(guān)鍵性作用和基層人力資源問題亟待解決的改革需求。其三級指標(biāo)中，權(quán)重最大的指標(biāo)為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助收入占總收入比例、醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方公共財政支出比例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)達標(biāo)率，涉及政府財政投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面。其中前兩項均屬于政府投入保障方面，包括政府財政補助和醫(yī)療衛(wèi)生支出占比。這兩個指標(biāo)反映了專家的普遍共識，即認為醫(yī)改各項措施的執(zhí)行力度一定程度上取決于財政投入的落實，醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)與政府經(jīng)費的扶持力度息息相關(guān)。

醫(yī)改綜合性指標(biāo)偏向于綜合醫(yī)改的產(chǎn)出或結(jié)果類的指標(biāo)，其二級指標(biāo)權(quán)重排序為：醫(yī)療保障>醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)>健康水平。三級指標(biāo)中，排名前列的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例和醫(yī)療保險覆蓋率，這兩個指標(biāo)分別為解決公眾就醫(yī)中服務(wù)和付費兩個問題。事實上，醫(yī)改的重點任務(wù)中基本藥物的實施、基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)、公立醫(yī)院改革等核心制度和機制建設(shè)都與醫(yī)保緊密相關(guān)，且必須發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)型、支持性作用，才能順利實施。因此，國家自《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”以來，“醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”在醫(yī)改政策文件中就頻繁出現(xiàn)，主要體現(xiàn)在醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)作用、市場機制和談判功能。其中，醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)作用不等于兜底責(zé)任，必須要保持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，因此既要強調(diào)醫(yī)保覆蓋率，又要確保報銷比例的合理性。

3.2 指標(biāo)體系的導(dǎo)向性和可操作性

縣級綜合醫(yī)改的評估指標(biāo)體系是縣級實施綜合醫(yī)改工作的風(fēng)向標(biāo)和指揮棒，制定一套科學(xué)、有效、系統(tǒng)、可操作的評估指標(biāo)體系，對綜合醫(yī)改的實施具有導(dǎo)向性。此次指標(biāo)體系的選取，大多來自于統(tǒng)計年鑒、醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)、文件目標(biāo)性指標(biāo)等規(guī)范指標(biāo)。在具體使用指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集中，可以收集3年或5年數(shù)據(jù)，利用綜合醫(yī)改示范縣建設(shè)前后數(shù)據(jù)對各縣綜合醫(yī)改的效果進行評估。除了縱向比較之外，還可以利用該指標(biāo)體系進行各縣間的橫向比較，發(fā)現(xiàn)特色亮點或存在問題。

基礎(chǔ)性指標(biāo)及醫(yī)改綜合性指標(biāo)大多來自于歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中涵蓋的指標(biāo)，具有可比性和可操作性。指標(biāo)來源明晰，科學(xué)規(guī)范，適合考核和對比。醫(yī)改工作性指標(biāo)多來自《國家關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》、《四川省“十三五”衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》等國家及省級文件中明確的關(guān)鍵性工作定量指標(biāo)。如家庭醫(yī)生簽約覆蓋率50%以上、重點人群80%以上，公立醫(yī)院藥占比下降到30%以下，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料費下降到20元以下，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例達到20%以上等，具有較強導(dǎo)向性，利于推動重要工作任務(wù)。

3.3 展望

本研究利用專家評分法和組合權(quán)重法相結(jié)合來確定的指標(biāo)權(quán)重，是綜合專家咨詢意見的結(jié)果，不可避免帶有一定的主觀性，但在專家遴選過程中，已充分考慮了遴選專家的數(shù)量和權(quán)威程度，以最大程度保證權(quán)重結(jié)果的可信度[10]。本指標(biāo)體系在后期將投入四川省綜合醫(yī)改示范縣的終期評估工作中，可以對指標(biāo)進行實證評價，驗證其科學(xué)性、有效性及可操作性，并進一步優(yōu)化以適用于類似領(lǐng)域的考評工作中。