官洪山 綜述 上官海娟 審校

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

大面積心肌梗死后壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，室壁變薄、向外膨出，形成室壁瘤。室壁瘤最常見(jiàn)于左心室。內(nèi)科藥物治療和外科左心室減容術(shù)是臨床常用的治療方法。盡管外科左心室減容術(shù)療效確切，但手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高，而且對(duì)術(shù)者的要求較高，臨床應(yīng)用受限;而內(nèi)科藥物療效欠佳。近年來(lái)國(guó)外研發(fā)出一種新的技術(shù):經(jīng)皮心室重建術(shù)(percutaneous ventricular restoration，PVR)，對(duì)左心室室壁瘤合并心力衰竭患者采用經(jīng)皮股動(dòng)脈植入心室隔離裝置(ventricular partitioning device，VPD)的方法，減少左心室容積，減少收縮期心室內(nèi)分流，增加左心室射血量，改善患者臨床癥狀及心功能。第一例PVR 由Otasevic 等在2005年施行，近年來(lái)逐漸在國(guó)外開(kāi)展，并獲得歐洲安全認(rèn)證標(biāo)志。

1 手術(shù)器材

PVR 手術(shù)器材由三個(gè)部分組成［1］:入路系統(tǒng)、輸送系統(tǒng)、左心室隔離裝置(圖1)。

圖1 PVR 手術(shù)器材［1］

入路系統(tǒng):包括一個(gè)指引導(dǎo)管和擴(kuò)張鞘。指引導(dǎo)管內(nèi)腔可容納一個(gè)折疊左心室隔離裝置，以便將左室隔離裝置輸送到左心室，有多種型號(hào)導(dǎo)管可供選擇。

輸送系統(tǒng):用于將折疊的心室隔離裝置輸送并定位于心尖部。輸送系統(tǒng)管腔提供容納推送桿的通道，在其前端是左心室隔離裝置。通過(guò)在輸送導(dǎo)管的近端旋轉(zhuǎn)脫離旋鈕，左心室隔離裝置可以安裝或拆卸。球囊被設(shè)計(jì)成在加壓時(shí)擠壓左心室隔離裝置的支架，以確保左心室隔離裝置充分?jǐn)U張以及支架貼壁。

左心室隔離裝置:外形似降落傘，由自膨脹鎳鈦記憶合金支架、覆蓋于支架上的聚四氟乙烯膜以及尼龍彈性體成分的底座組成。鎳鈦記憶合金支架有16個(gè)骨架，每根骨架的頂端是2 mm 錨。錨的作用是穩(wěn)定植入物，防止脫落和移位。一旦左心室隔離裝置展開(kāi)，聚四氟乙烯膜將隔離室壁瘤與心室腔。目前有八種不同大小的左心室隔離裝置可用于植入，傘面直徑有65 mm、75 mm、85 mm 和95 mm 四種規(guī)格，每種規(guī)格依據(jù)隔離裝置底座的長(zhǎng)度分為長(zhǎng)底座和短底座。

2 適應(yīng)證

綜合國(guó)外研究，PVR 主要入選標(biāo)準(zhǔn)［2-4］:(1)患者年齡＞18 歲;(2)陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤，且超聲左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%;(3)按照現(xiàn)有指南強(qiáng)化藥物治療超過(guò)3 個(gè)月，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA 分級(jí));(4)適合行心臟外科手術(shù);(5)簽署書(shū)面知情同意書(shū)。PVR 主要排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死60 d 內(nèi);(2)患者心肌缺血需要血運(yùn)重建;(3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療60 d 內(nèi);(4)心臟再同步化治療60 d 內(nèi);(5)顯著瓣膜病需要外科手術(shù)治療;(6)左心室血栓;(7)左心室室壁鈣化;(8)急性心力衰竭、感染或炎癥性疾病、活動(dòng)性出血、血小板減少癥、貧血、外科手術(shù)或創(chuàng)傷后2 個(gè)月內(nèi)、肝腎功能不全、乙醇或藥物依賴(lài)、其他嚴(yán)重慢性疾病或腫瘤;(9)患者不愿意行左心室隔離裝置植入。

3 術(shù)前準(zhǔn)備以及圍術(shù)期用藥

擬行PVR 的患者，常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、CT 或磁共振檢查等判斷患者解剖條件是否符合進(jìn)行PVR［4］。心臟CT 或磁共振掃描可以準(zhǔn)確地識(shí)別左心室心尖部解剖結(jié)構(gòu)和左心室形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)低位乳頭肌、心肌過(guò)度小梁化及左心室壁鈣化。對(duì)于適合行PVR 術(shù)患者，CT［5］或磁共振掃描成像后于心室舒張末期測(cè)量室壁瘤與心室連接區(qū)的直徑和以及室壁瘤頂端到連接區(qū)的高度，確定左心室隔離裝置的大小。

術(shù)前3 d，開(kāi)始口服阿司匹林300 mg/d。術(shù)前靜脈給予普通肝素并維持活化凝血酶原時(shí)間＞250 s，術(shù)后1年口服阿司匹林100 mg/d 及華法林抗凝，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0［4］。是否預(yù)防性使用抗生素依據(jù)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短以及患者基礎(chǔ)情況而定。此外，患者在左心室隔離裝置植入前、后常規(guī)接受規(guī)范化抗心力衰竭治療。

4 PVR 手術(shù)過(guò)程［1］

局麻后，穿刺左側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行左心室造影。穿刺右股動(dòng)脈植入14 F(1 F≈0.33 mm)或16 F 鞘管，于左心室內(nèi)植入6 F 豬尾導(dǎo)管，沿豬尾導(dǎo)管植入2.6 m造影導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，撤出豬尾導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲將14 F 或16 F 指引導(dǎo)管(內(nèi)有擴(kuò)張鞘和5～7 F 多功能導(dǎo)管)放至室壁瘤頂端，撤出擴(kuò)張鞘、多功能導(dǎo)管和導(dǎo)絲。在體外水槽內(nèi)將左心室隔離裝置安裝于輸送導(dǎo)管內(nèi)，充分排氣后，通過(guò)指引導(dǎo)管將隔離裝置放于室壁瘤中央，經(jīng)左心室造影和超聲心動(dòng)圖確認(rèn)隔離裝置的底座已經(jīng)位于室壁瘤中央后固定輸送導(dǎo)管，撤指引導(dǎo)管并擴(kuò)張球囊釋放隔離裝置(圖2)。手術(shù)完成后，復(fù)查左心室造影及超聲心動(dòng)圖。

圖2 PVR 手術(shù)過(guò)程［1］

5 PVR 的治療效果

臨床上早期文獻(xiàn)多為成功植入左心室隔離裝置的個(gè)案報(bào)道［6-7］。Silva 等［1］報(bào)道了5 例患者成功植入左心室隔離裝置術(shù)后即刻超聲檢查顯示左心室收縮末期以及舒張末期心室容積顯著減小、射血分?jǐn)?shù)增加、心功能改善。Schmidt 等［8］報(bào)道了16 例患者植入左心室隔離裝置后即刻左心室舒張末期左心室容積以及收縮末期容積顯著減小(P ＜0.000 1)，同時(shí)左心室每搏量增加25.4%(P=0.000 5)，每搏量指數(shù)增加26.5%(P=0.000 5)，心排血量以及心臟指數(shù)顯著增加(P 均＜0.000 1)，射血分?jǐn)?shù)顯著增加(P ＜0.000 1);同時(shí)還發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)(P =0.005 0)以及肺動(dòng)脈(P=0.034 7)平均壓力增加，這些結(jié)果表明左心室隔離裝置植入后立即顯著減少左心室容積，能夠迅速改善左右心室功能。因此心室舒張以及收縮末期容積減少，室內(nèi)分流量減少是左心室隔離裝置植入后早期心功能改善的機(jī)制。

Bozdag-Turan 等［4］在8 例患者成功植入左心室隔離裝置并進(jìn)行3 個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)患者左心室容積減小，射血分?jǐn)?shù)增加，NYHA 分級(jí)以及6 分鐘步行距離改善;隨訪(fǎng)期間無(wú)主要心血管事件發(fā)生，亦無(wú)因心力衰竭而再次住院事件發(fā)生。Sagic 等［3］對(duì)15 例成功植入左心室隔離裝置的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。1 例患者術(shù)后15 d 因心臟外感染死亡。與術(shù)前比較，14 例患者術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月左心室收縮末期容積指數(shù)［(189 ±45)mL/m2vs (142±29)mL/m2vs (151 ±48)mL/m2，P ＜0.001 ］以及左心室舒張末期容積指數(shù)［(260 ±47)mL/m2vs (208±33)mL/m2vs (222 ±58)mL/m2，P ＜0.001 ］均顯著減小，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著改善［(28 ±7)% vs (32 ±7)% vs(33 ±9)%，P=0.02］，同時(shí)NYHA 心功能分級(jí)顯著改善［(2.21 ±0.57)vs(1.28 ±0.46)vs (1.23 ± 0.43)，P ＜0.001］;與術(shù)前比較，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)6 分鐘步行距離無(wú)顯著變化［(382 ±123)m vs (409 ±129)m，P ＞0.05］，術(shù)后12個(gè)月時(shí)6 分鐘步行距離增加［(382 ±123)m vs (425±140)m，P ＜0.05］。Mazzaferri 等［2］報(bào)道了目前入選患者最多的一項(xiàng)PVR 研究，39 例患者擬行PVR 手術(shù)，進(jìn)一步篩選后共有34 例患者進(jìn)行了PVR 手術(shù)，3 例患者在住院期間因并發(fā)癥行取出左心室隔離裝置，31例患者手術(shù)成功。與術(shù)前相比，術(shù)后12 個(gè)月患者左心室舒張末容積指數(shù)、收縮末期容積顯著減小，NYHA 心功能分級(jí)顯著改善［(2.5 ±0.6)vs(1.3 ±0.6)，P ＜0.001］，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量指數(shù)顯著提高［(38.6 ±6.1)vs(28.4 ±4.4)，P ＜0.002］，但是靜息狀態(tài)下每搏量［(33.5

±1.6)mL/m2vs (32.0 ±1.8)mL/m2，P=0.442］、左心室射血分?jǐn)?shù)［(26.9 ±1.4)%vs (29.4 ± 1.4)%，P = 0.152］及6 分鐘步行距離［(358.5 ±20.4)m vs (374.7 ±25.6)m］變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后12～24 個(gè)月未出現(xiàn)心血管事件。術(shù)后3年時(shí)，23 例患者生存;與術(shù)前相比，85%患者NYHA分級(jí)改善或保持不變，超聲心動(dòng)圖顯示左心室舒張及收縮末期容積指數(shù)分別從(128.4 ± 22.1)mL/m2、(94.9 ±22.3)mL/m2減少到(115.2 ±23.1)mL/m2、(87.3 ±18.7)mL/m2(舒張末期指數(shù)P =0.005 6;收縮末期心室容積指數(shù)P =0.471 9)［9］;術(shù)后12、24、36個(gè)月時(shí)累積因心力衰竭住院以及病死率分別為16.1%、32.3%、38.7%。在3年隨訪(fǎng)期間，2 例患者發(fā)生心源性死亡(均于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi))［2，9］，1 例患者于術(shù)后6 個(gè)月后發(fā)生腦卒中［2］，1 例患者因嚴(yán)重心力衰竭于PVR 術(shù)6 個(gè)月后行心臟移植［2］，手術(shù)6 個(gè)月后無(wú)心源性死亡事件發(fā)生［9］，這項(xiàng)研究表明左心室隔離裝置植入可以改善室壁瘤患者長(zhǎng)期心功能，提高生活質(zhì)量以及生存率。通過(guò)CT［10］及計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)［11］發(fā)現(xiàn)，左心室隔離裝置植入后降低室壁張力是患者中長(zhǎng)期心功能改善、心室肥厚逆轉(zhuǎn)的重要因素。

以上臨床研究表明PVR 可以顯著減少左心室容積，改善心室重構(gòu)，改善患者的臨床癥狀，但是由于入選患者基礎(chǔ)心臟條件存在較大的差異，隨訪(fǎng)時(shí)間、評(píng)估方法也不同，手術(shù)成功率、并發(fā)癥以及臨床療效存在較大差異，因此需要更多人群、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，明確該手術(shù)是否可以降低心血管事件，尤其是心力衰竭相關(guān)的病死率。

6 PVR 術(shù)后病理過(guò)程

目前對(duì)于左心室隔離裝置植入后的病理過(guò)程研究較少，Ladich 等［12］對(duì)7 例行PVR 患者進(jìn)行了全程隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間408 d(15～1 553 d)。1 例患者術(shù)后15 d 因嚴(yán)重感染死亡，3 例患者術(shù)后心源性死亡(2 例術(shù)后4 個(gè)月，1 例術(shù)后1 553 d)，3 例患者行心臟移植術(shù)(PVR 術(shù)后149 d、196 d、680 d)。研究人員對(duì)左心室隔離裝置進(jìn)行病理學(xué)檢查(4 例尸檢，3 例心臟移植)發(fā)現(xiàn)，早期(＜30 d)聚四氟乙烯表面局部血小板-纖維蛋白血栓附著，左心室隔離裝置邊緣為巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞以及少量平滑肌細(xì)胞/肌性成纖維細(xì)胞構(gòu)成的血栓;中期(31～300 d)左心室隔離裝置邊緣的血栓機(jī)化、內(nèi)皮細(xì)胞層增厚，左心室隔離裝置心室腔面的其他部分顯示出不同程度的內(nèi)皮化和纖維蛋白沉積，左心室隔離裝置室壁瘤面呈現(xiàn)機(jī)化血栓和不同程度的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋;晚期(PVR 術(shù)后680 d 和1 533 d)左心室隔離裝置表面出現(xiàn)內(nèi)膜組織。

7 手術(shù)并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道的PVR 手術(shù)并發(fā)癥主要有［2-3，13］:血栓形成、聚四氟乙烯膜撕裂、支架底座斷裂、封堵裝置移位、封堵器未展開(kāi)、感染、腦卒中、出血等。

8 展望

近期開(kāi)展的PARACHUTE Ⅳ研究［14］采用隨機(jī)對(duì)照的方法，入選478 例陳舊性前壁心肌梗死后左心室前壁-心尖部室壁瘤合并心力衰竭患者，隨機(jī)分為接受PVR 治療和傳統(tǒng)藥物治療者，主要觀(guān)察終點(diǎn)為死亡和因心力衰竭再次住院。PARACHUTE Ⅳ的研究結(jié)果有可能為左心室隔離裝置植入手術(shù)提供更加合理的患者入選條件、左心室隔離裝置植入時(shí)機(jī)、手術(shù)前后的藥物治療方案，為不能耐受或不愿意行外科心室減容術(shù)的左心室室壁瘤患者提供了一種新的有效的治療方法。

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