李橋，張冬陽，黃小麗，譚學(xué)會

吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春 130000

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人們生活習(xí)慣的改變，人類的疾病譜也發(fā)生了較大的變化，特別是近年來人們的生活節(jié)奏不斷地加快，人們的飲食習(xí)慣隨之改變，糖尿病的發(fā)病率在全世界的范圍內(nèi)均有所提高，糖尿病已經(jīng)成為位于癌癥、心腦血管疾病之后的引起人類死亡的第三大疾病，其發(fā)病與人們的飲食、運動以及遺傳有著密切聯(lián)系。在臨床上，根據(jù)糖尿病的病因不同，將糖尿病分為兩種類型，1型糖尿病是由胰島素缺乏引起的，多發(fā)生于青少年人群，先天性因素在其發(fā)病原因中占有主導(dǎo)作用。2型糖尿病多繼發(fā)于肥胖之后，是由胰島素抵抗為主伴或不伴胰島素分泌不足導(dǎo)致的，占糖尿病患者數(shù)的85%左右。目前，糖尿病的治療主要有藥物治療以及胰島素治療為主，雖然兩種治療方式均可以對患者的血糖水平進(jìn)行有效的控制，但是，兩種治療方式對患者的用藥依從性的要求較高，且多需要使患者終身用藥，為患者的生活以及工作帶來諸多不便。2型糖尿病的患者主要是由于患者的肥胖導(dǎo)致的，改善患者的肥胖狀態(tài)既可以改善患者的血糖水平，對于嚴(yán)重肥胖的患者采取手術(shù)減肥的方式可以較快的實現(xiàn)減輕患者的體重的目的，手術(shù)減肥的術(shù)式主要有胃轉(zhuǎn)流手術(shù)以及膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)等，其中較為常用的是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。已有的研究資料表明，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對2型糖尿病的治愈率為83%～86%，盡管治愈率較高，但是，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)給患者帶來創(chuàng)傷較大，糖尿病患者的對手術(shù)的耐受性也較血糖水平正常的患者對手術(shù)的耐受性差，因此，采用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的圍手術(shù)期護理尤為重要，該研究基于此進(jìn)行設(shè)置，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象116例，其中 男87例，女29例；年齡在 29～64歲之間，平均年齡（46.27±13.58）歲；病程最短 3年，最長 15年，平均病程（9.14±4.27）年；體重指數(shù)大于25的有65例，體重指數(shù)≤25的有51例；其中并發(fā)糖尿病腎病的有11例，并發(fā)眼底病變的有26例，合并有高血脂的患者有72例，合并有高血壓的患者有54例，合并有心臟疾病的患者的29例，糖尿病性周圍神經(jīng)損傷的患者有36例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

該研究所入選的病例均為2015年上半年在該院采用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治理2型糖尿病的患者，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織2012年制定的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即糖耐量實驗時空腹血糖＞5.1 mmol/L，服用后 1 h血糖＞10mmol/L，服用后 2 h血糖＞8.5 mmol/L，三次血糖值中的任何一次血糖異常均可以診斷為糖尿病，所入選的病例均無垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 該組患者均在全麻插管下進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，手術(shù)中使用閉合器將胃從胃小彎側(cè)距離賁門3～5 cm處至胃大彎側(cè)網(wǎng)膜無血管區(qū)橫行閉合，使殘胃容量保持在100mL左右，在空腸段橫斷空腸,其斷端至屈氏韌帶的長度根據(jù)胰島素抵抗指數(shù)而定,該組為65～180 cm,遠(yuǎn)端空腸與胃底吻合。近端空腸與胃腸吻合口下方空腸側(cè)壁相吻合，兩吻合口間空腸段距離根據(jù)患者BMI而定。該組為45～140 cm。

1.3.2 護理方法 術(shù)前給予患者心理護理，緩解患者緊張焦慮的情緒。同時，術(shù)前做好患者的四段血糖檢測，應(yīng)用降糖藥物以及胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測患者用藥后反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、出汗、脈速等低血糖癥狀則應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。此外，做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)測量患者的身高、體重，并計算患者的體重指數(shù)。評估患者的而身體狀況，指導(dǎo)患者的創(chuàng)傷排便以及床上翻身的技巧，術(shù)前禁食8 h，禁水6 h，術(shù)日晨為患者清潔灌腸、留置尿管、胃管。

患者入手術(shù)室之后要加強對患者的心理護理，防止患者在手術(shù)室這一陌生的環(huán)境中出現(xiàn)恐懼的心理，禁止將患者一人留在手術(shù)間內(nèi)，為患者進(jìn)行的各項護理操作、麻醉或手術(shù)前的準(zhǔn)備要為患者做好解釋工作，減輕患者出現(xiàn)緊張的心理，手術(shù)的過程中協(xié)助麻醉師做好患者的生命體征的監(jiān)測工作，在手術(shù)的過程中盡量避免為患者輸入葡萄糖液體，如手術(shù)需要必須為患者輸入葡萄糖液體要檢測患者的血糖水平，必要時給予胰島素。

術(shù)后去枕平臥，待麻醉清醒后使患者維持半坐臥位，并24 h檢測患者心率、血壓等生命體征，給予患者的持續(xù)低流量吸氧，保持患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物較多的患者可給予患者的吸痰護理，必要時使用霧化吸入稀釋患者的呼吸道分泌物再予以吸痰。術(shù)后要嚴(yán)格控制患者的血糖，與晨6時起，每4 h檢測一次患者的血糖水平，根據(jù)患者的血糖檢測結(jié)果為患者調(diào)整胰島素的滴入速度，將患者的血糖控制在6～10 mmol/L，在監(jiān)測患者血糖水平的同時要對患者的一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，有低血糖癥狀或是酮癥酸中毒癥狀立即通知醫(yī)生及時處理。同時，加強對患者的引流管的護理以及引流液的觀察，保持患者引流管通常，如無引流液或引流液過多均要通知醫(yī)生查找原因，此外注意對患者的手術(shù)切口的觀察，如發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)切口紅、腫、有滲出應(yīng)及早處理。術(shù)后72 h胃腸功能可恢復(fù)，肛門排氣后可停止胃腸減壓，觀察12 h之后可給與糖尿病流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d可改為糖尿病半流質(zhì)飲食，術(shù)后10 d左右可給予患者糖尿病普食。

1.4 統(tǒng)計方法

該組研究所得到的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）評價的方式對分析結(jié)果進(jìn)行評價，評價結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，反之不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

116例患者均血糖控制良好，患者治療前后的血糖水平詳見表1，該組116患者在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表1 該組患者治療前后的血糖（±s）

表1 該組患者治療前后的血糖（±s）

時間手術(shù)前手術(shù)后χ2 P例數(shù)116 116 3.289 0.028空腹血糖11.35±3.74 5.12±1.59 3.619 0.023餐后30min 14.93±5.72 6.29±0.61 3.276 0.015餐后60min餐后120min 15.49±6.02 9.06±2.48 3.892 0.034 19.94±4.36 10.37±2.51 3.286 0.027

3 討論

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)最早被應(yīng)用于肥胖的患者減肥，但是，經(jīng)過對進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)減肥的患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后合并糖尿病的患者有84%在術(shù)后血糖水平有逆轉(zhuǎn)，其中86%的患者停止口服降糖以及胰島素的治療。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸內(nèi)分泌的K細(xì)胞，在食物的刺激下會分泌胰島素抵抗因子，使胰島細(xì)胞受損凋亡，機體出現(xiàn)胰島素抵抗的癥狀，因此，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)適合血清胰島素以及C肽蛋白水平升高或正常的患者，且僅對2型糖尿病患者有效。因此，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)目前應(yīng)用于治療2型糖尿病，從已有的研究數(shù)據(jù)來看，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對2型糖尿病的治療效果較好，且手術(shù)的風(fēng)險較小，醫(yī)療費用較少。但是，由于糖尿病患者的血糖水平較高，患者對手術(shù)的耐受性較低，且手術(shù)創(chuàng)傷會使患者的出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而使患者的血糖水平升高。同時，患者血糖水平較高，患者的血液長期處于高滲的狀態(tài)，機體各組織器官的組織液滲出較多，患者的手術(shù)切口以及胃腸吻合口的術(shù)后修復(fù)能力均較差，患者手術(shù)切口的愈合速度會較慢。此外，病程較長的糖尿病患者血管的通透性會受到一定影響，血管內(nèi)的脂質(zhì)的沉積也較多，導(dǎo)致患者的血液循環(huán)功能受損，患者術(shù)后需要長期臥床，患者受壓部位的循環(huán)會受到一定的影響，患者的患壓瘡的幾率較高，因此，對2型糖尿病患者進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療的時候要加強患者的圍手術(shù)期護理。

在患者的圍手術(shù)期首先要對患者進(jìn)行心理護理，采用手術(shù)治療2型糖尿病的患者通常年齡較輕，患者對手術(shù)的認(rèn)可度角度，但是，面對手術(shù)，人的本能會有緊張、焦慮的心理，因此，在手術(shù)之前要加強與患者的溝通，對患者提出的疑問使用通俗易懂的語言進(jìn)行科學(xué)的解釋，在為患者進(jìn)行護理操作之前為患者進(jìn)行解釋，同時加強與患者的溝通，在與患者溝通的過程中，語言親切、動作輕柔，根據(jù)患者的實際情況使用適合患者的心理護理方式。例如，對文化水平以及理解力較高的患者可以使用知識手冊對患者進(jìn)行心理護理，知識手冊的內(nèi)容可以包括2型糖尿病的發(fā)病機理以及胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的作用，增加患者對相關(guān)知識的了解，減輕患者由于知識缺乏對疾病與手術(shù)產(chǎn)生的恐懼感。同時，在不侵犯其他患者的隱私權(quán)的情況下，可以使用手術(shù)治療成功的患者對患者進(jìn)行心理暗示，緩解患者的緊張的心理，增強患者面對疾病的信心。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室之后，手術(shù)室內(nèi)特有環(huán)境與氣氛也會增加患者緊張的心理，進(jìn)而會導(dǎo)致患者的血壓增高，嚴(yán)重者甚至?xí)捎谘獕哼^高推遲患者手術(shù)的時間。因此，患者入手術(shù)室之后避免將患者單獨留在的手術(shù)間內(nèi)，以免增強患者的恐懼感，在麻醉前為患者固定肢體的時候要做好的對患者的解釋工作，以免加重患者的恐懼心理，手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)告知患者手術(shù)已經(jīng)完成且手術(shù)很成功，囑患者安心休養(yǎng)。手術(shù)后根據(jù)患者血糖水平以及身體狀況為患者制定個性化的飲食方案以及運動方案，并與患者異同執(zhí)行，在與患者交流與溝通的過程中增強患者的歸屬感，增強患者對治療的依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)。

進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)前要監(jiān)測患者的生命體征，特別是對患者的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)前盡可能使患者的血糖水平維持在6～10 mmol/L之間，尿糖控制在--+之間，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整患者的胰島素或是降糖藥物的使用劑量以及使用方法，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，同時測量患者的身高、體重，評估患者的體重指數(shù)，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)，并對患者的糖尿病病情進(jìn)行充分的評估，評估患者的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展以及發(fā)生情況。由于患者術(shù)后需要臥床休息，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者在床上排便以及床上翻身的技巧。以免患者術(shù)后局部位置受壓時間較長產(chǎn)生褥瘡。

術(shù)后主要對患者的生命體征、血糖水平、并發(fā)癥、引流管道進(jìn)行監(jiān)測?；颊咝g(shù)后常規(guī)對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，同時要對患者的血糖水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，從晨6時起每4 h對患者的血糖檢測一次。由于患者長期處于高血糖水平，患者的微循環(huán)功能會存在不同的障礙，加之2型糖尿病的患者多較胖，患者手術(shù)后傷口容易液化，患者觀察的手術(shù)切口會愈合的較慢，因此，術(shù)后24 h要密切患者手術(shù)切口的滲出液，如果患者手術(shù)切口的滲出液較多則應(yīng)查找原因積極處理。這種影響也會涉及到患者的胃腸吻合口，患者的術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口梗阻的幾率也較高，因此，術(shù)后需加強對引流管的護理，首先要保持引流管通暢，防止引流管折疊、扭曲脫出等，同時注意觀察引流液的顏色、性狀、量，術(shù)后24～48 h，引流液的顏色為暗紅色為正常，如發(fā)現(xiàn)引流液的顏色鮮紅，量過多，則考慮為吻合口出血，如果引流液中有食物殘渣則考慮吻合口瘺的出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。術(shù)后患者的 可以進(jìn)食之后，引流液的量每天＜10 m L、引流管無食物殘渣排除、排便無異常、即可以將引流管拔出。此外，加強與患者之間的溝通，對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測的同時注意觀察患者的一般狀態(tài)，例如患者的面色、神智等，并重視患者的主訴，在與患者溝通與交流的過程中，對患者身體狀況的詢問要以開放式問答的方式提出，例如，“您有哪里不舒服？”而不使用“您肚子疼嗎？”這樣的問句，以免對患者造成身體不舒服的暗示。

胃流轉(zhuǎn)手術(shù)之后，患者的胃腸吻合口完全修復(fù)一般需要10 d左右的時間，在10 d之內(nèi)，給與患者的半流質(zhì)飲食，一方面方便患者消化；另一方面，避免食物殘渣在通過吻合口的時候造成梗阻或是將吻合口劃傷，且患者的術(shù)后飲食均按照患者糖尿病飲食給予，術(shù)后10 d可給與患者糖尿病普食，既要保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)以及熱量，又要控制糖分的攝入，促進(jìn)患者康復(fù)的同時維持患者的血糖穩(wěn)定。

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是目前唯一可以根治糖尿病的治療方式，手術(shù)具有風(fēng)險小、費用少、療效好的特點，但僅適用于治療由于胰島素抵抗導(dǎo)致的糖尿病，通常在手術(shù)后2～3個月患者即可以停用胰島素或是降糖藥物，且患者已經(jīng)發(fā)生的糖尿病的并發(fā)癥也會有不同程度的逆轉(zhuǎn)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)與其他手術(shù)一樣會對患者造成一定的創(chuàng)傷，術(shù)后也會產(chǎn)生吻合口出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、手術(shù)切口液化等并發(fā)癥，在其圍手術(shù)期對患者進(jìn)行精心的護理可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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