戴云先廣東省茂名市婦幼保健院，廣東茂名 525000

基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克的可行性研究

戴云先
廣東省茂名市婦幼保健院，廣東茂名 525000

[摘要]目的 評價腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克孕婦的可行性，探討其在基層醫(yī)院臨床適用性。方法 回顧性分析2013年5月～2015年7月于我院就診采用腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠出血性休克孕婦，作為試驗組，另選擇同時期的采用開腹手術(shù)治療的異位妊娠出血性休克孕婦，作為對照組，每組各30例。觀察并詳細(xì)記錄患者術(shù)中一般情況和搶救成功率、術(shù)后一般情況及術(shù)后感染情況。 結(jié)果 兩組患者的平均舒張壓、平均收縮壓、平均心率、總輸血量和搶救成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；試驗組患者住院天數(shù)、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間和術(shù)后下床活動時間均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；試驗組患者感染率為3.33%（1/30），對照組患者感染率為10.00%（3/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.07，P=0.30）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)在治療異位妊娠出血性休克孕婦可以達(dá)到和開腹手術(shù)同樣的效果，且創(chuàng)傷性較小，對術(shù)中和術(shù)后的影響較小，術(shù)后感染發(fā)生率較低，在基層醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)相對成熟適用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù)；異位妊娠； 出血性休克；感染預(yù)防

異位妊娠俗稱“宮外孕”，是臨床上比較常見的婦產(chǎn)科急癥[1]。以輸卵管妊娠最常見，病因多數(shù)由于輸卵管管腔或周圍的炎癥引起[2]。部分患者異位妊娠早期并無顯著臨床表現(xiàn)，但是多數(shù)患者隨著胚胎的增大，后期會出現(xiàn)破裂和出血的風(fēng)險[3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)異位妊娠出血性休克，需要及時手術(shù)救治。以往臨床上多采取開腹手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，部分醫(yī)師發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到相似的效果，且極大的降低了手術(shù)的創(chuàng)傷性[4]。故此我院結(jié)合自身病例分析了腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克孕婦的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2015年7月于我院就診采用腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠出血性休克孕婦，另選擇同時期采用開腹手術(shù)治療的異位妊娠出血性休克孕婦，作為對照組，每組各30例。入選患者均伴有腹部疼痛和陰道不規(guī)則出血，煩躁，呼吸異常，口渴，輕微頭暈等不良癥狀，血壓下降到50～80/30～50mm Hg，脈搏100～130次/min?；颊呔?jīng)過查體及輔助檢查確診，提供兩種治療方案，根據(jù)自愿原則選擇。根據(jù)治療方法的不同，分為試驗組和對照組。試驗組30例，年齡26～37歲，平均（31.2±6.8）歲，停經(jīng)時間8～14周，平均（10.9±2.1）周，陰道流血時間4～18d，平均（10.9±2.9）d，下腹疼痛時間3～10d，平均（5.1±1.9）d，術(shù)前平均血紅蛋白（56.7±2.3）g/L，腹部手術(shù)史情況：闌尾切除1例，剖宮產(chǎn)2例，異位妊娠1例等；對照組30例，年齡26～38歲，平均（31.4±6.6）歲，停經(jīng)時間8～14周，平均（10.8±2.4）周，陰道流血時間4～18d，平均（11.1±3.0）d，下腹疼痛時間3～10d，平均（5.3±2.0）d，術(shù)前平均血紅蛋白（57.1±1.9）g/L，腹部手術(shù)史情況：闌尾切除2例，剖宮產(chǎn)1例，異位妊娠1例等。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、陰道流血時間、下腹痛時間、術(shù)前血紅蛋白及腹部手術(shù)史情況等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后給予術(shù)前常規(guī)檢查治療，包括改善住院環(huán)境，吸氧，補(bǔ)充血容量及抗休克治療等。試驗組患者給予腹腔鏡手術(shù)治療，具體為：采用氣管插管靜脈全身麻醉，選擇肚臍上方1cm左右作為操作孔，放入手術(shù)使用的腹腔鏡，然后通過腹腔鏡在下腹部兩側(cè)分別做2～3個操作孔，置入大孔吸引器，迅速將腹腔積血吸出，暴露妊娠部位后迅速止血。治療方法包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)、輸卵管擠壓術(shù)、卵巢病灶清除術(shù)及宮角楔形切除術(shù)等，根據(jù)患者的病情、生育要求、體征情況等選擇適宜的手術(shù)方法，例如患者要求保留生育功能的應(yīng)該選擇患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，而無生育要求則選擇輸卵管切除術(shù)。對照組給予開腹手術(shù)治療具體為麻醉后，常規(guī)開腹，迅速吸出積血，暴露妊娠部位快速止血，全面觀察盆腔構(gòu)成情況，同上根據(jù)患者具體情況、生育要求選擇不同的手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并詳細(xì)記錄患者術(shù)中一般情況（包括平均舒張壓、平均收縮壓、平均心率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量）、術(shù)后一般情況（包括住院天數(shù)、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間）及術(shù)后感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中一般情況比較

兩組孕婦均成功搶救，無死亡病例，搶救成功率為100%，且兩組患者的平均舒張壓、平均收縮壓、平均心率及輸血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯低于對照組患者，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)中一般情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中一般情況比較（±s）

組別　n　　收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）總輸血量（mL）試驗組　30　 96.03±1.12　 59.94±1.34　113.5±7.5　52.97±1.22　40.88±12.43　 650.21±49.71對照組　30　 96.07±1.09　 59.97±1.35　115.3±7.3　63.37±1.18　67.31±5.66　666.53±49.29 t 0.10　0.06　0.67　23.73　7.50　0.90 p 0.92　0.95　0.51　0.00　0.00　0.37

2.2 兩組患者術(shù)后一般情況比較

試驗組患者住院天數(shù)、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間和術(shù)后下床活動時間均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后一般情況比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)后一般情況比較（±s）

組別　n住院天數(shù)（d）術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間（h）術(shù)后下床活動時間（h）試驗組　30 4.55±1.09　 10.09±2.33　21.95±3.81對照組　30 8.01±1.54　 24.87±3.48　35.63±4.01 t 7.10　13.67　9.58 p 0.000　0.00　0.00

2.3 兩組患者術(shù)后感染情況比較

患者術(shù)后均隨訪1個月，試驗組有1例患者出現(xiàn)腹腔感染，感染率為3.33%（1/30），對照組出現(xiàn)3例感染患者，1例腹部切口感染，2例腹腔感染，總感染率為10.00%（3/30），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.07，P=0.30），不排除與研究樣本量不夠大有關(guān)，今后需要更大的樣本量去進(jìn)一步驗證。

3 討論

異位妊娠是臨床上孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程[5]。異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前與正常早孕無明顯區(qū)別，有停經(jīng)史，也可出現(xiàn)妊娠反應(yīng)。但異位妊娠一旦流產(chǎn)或破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，以至休克[6]。檢查有腹腔內(nèi)出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。臨床治療以手術(shù)為主，糾正休克的同時手術(shù)治療，切除病側(cè)輸卵管等。對于手術(shù)治療，理想原則應(yīng)以操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、解決主要問題為原則[7]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，相對于失血性休克，盆腔大量積血尤其伴有輕-中度盆腔粘連的患者，手術(shù)視野難暴露，手術(shù)創(chuàng)面大，耗時較長、出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)快速發(fā)展，它是手術(shù)史上的跨時代進(jìn)步，醫(yī)師通過在顯示屏的引導(dǎo)下，于腹腔外操作手術(shù)器械，對病變組織進(jìn)行探查、切開、縫合等操作，完全在密閉的腹腔中完成手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，而且安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)較快[8-10]。腹腔鏡手術(shù)因其獨特的微創(chuàng)技術(shù)逐漸替代開腹手術(shù)。但是有關(guān)腹腔鏡手術(shù)用于異位妊娠出血性休克孕婦還比較少，尤其在基層醫(yī)院的應(yīng)用更加少[11]。多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克效果可以達(dá)到開腹手術(shù)的治療效果，還增加了治療的微創(chuàng)優(yōu)勢[12-14]。

故此，我院也結(jié)合自身病例分析了腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克孕婦在我院的可行性，同時與開腹組患者進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，（1）兩組患者術(shù)中情況：兩組患者的平均舒張壓、平均收縮壓、平均心率、總輸血量及搶救成功率均無明顯差異，首先說明腹腔鏡手術(shù)操作過程中對患者的血流動力學(xué)無顯著影響，不增加術(shù)中風(fēng)險；其次雖然腹腔鏡手術(shù)開展時間比較短，但對于疾病的預(yù)后無影響，不增加患者的死亡率，另外試驗組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯低于對照組患者，首先腹腔鏡手術(shù)的切口就比較小，同開腹手術(shù)的大切口相比，肯定降低出血量，另外由于腹腔鏡手術(shù)器械的精細(xì)性，視野開闊，對手術(shù)周圍的組織損傷較小，手術(shù)時間短，勢必降低手術(shù)出血量，該研究結(jié)果與洪翠華等醫(yī)師的研究發(fā)現(xiàn)一樣，對患者的術(shù)中出血量明顯降低[15-18]；（2）兩組患者的術(shù)后一般情況：試驗組患者住院天數(shù)、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間和術(shù)后下床活動時間均明顯低于對照組患者，這就體現(xiàn)了腹腔手術(shù)的優(yōu)勢，微創(chuàng)理念，因其手術(shù)開放程度低，手術(shù)精細(xì)，對周圍組織影響性較小，故術(shù)后恢復(fù)的周期縮短；（3）術(shù)后感染情況：試驗組患者感染率為3.33%，低于對照組患者感染率為10.00%，主要與腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，開放程度低，降低了手術(shù)后切口及手術(shù)部位感染的風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)也較快，降低了院內(nèi)感染的風(fēng)險，但是研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為本次研究樣本量不夠大，期待更大的樣本量去進(jìn)一步驗證。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)在治療異位妊娠出血性休克孕婦可以達(dá)到和開腹手術(shù)同樣的效果，且創(chuàng)傷性較小，對術(shù)中和術(shù)后的影響較小，術(shù)后感染發(fā)生率較低，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

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Research on feasibility of laparoscopic surgery in treatment of ectopic pregnancy hemorrhagic shock in primary hospital

DAI Yunxian
Maoming MCH Hospital, Maoming 525000, China

[Abstract]Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic surgery in treatment of pregnant women with ectopic pregnancy hemorrhagic shock to explore its clinical applicability in primary hospital. Methods Pregnant women with ectopic pregnancy hemorrhagic shock who were received laparoscopic surgery in our hospital from May 2013 to July 2015 were retrospectively analyzed and they were set as the experimental group. Pregnant women with ectopic pregnancy hemorrhagic shock who were received open surgery in our hospital during the same period were set as the control group. Each group had 30 cases. General condition and successful rescue rate during the operation, postoperative general condition and postoperative infection of patients were observed and detailedly recorded. Results Average diastolic pressure, average systolic pressure, average heart rate, total blood transfusion volume and the success rescue rate of patients in two groups of patients had no significant difference (P＞0.05). Intraoperative blood loss and operation time of patients in the experimental group were significantly less than those in the control group (P＜0.05). The hospital stay， postoperative gastrointestinal function recovery time and postoperative out of bed activity time of the experimental group were significantly less than those in the control group (P＜0.05). Infection rates of patients in the experimental group and the experimental group were 3.33% (1/30) and 10.00% (3/30) respectively. The difference was not statistically significant (x2=1.07, P=0.30). Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of pregnant women with ectopic pregnancy hemorrhagic shock can achieve the same effect as the open surgery. In addition, it is less invasive and it has fewer effects on the intraoperative and postoperative conditions and lower incidence of postoperative infection. Surgical technique was relatively maturely applicable in the primary hospital.

[Key words]Laparoscopic surgery; Ectopic pregnancy； Hemorrhagic shock; Infection prevention

[中圖分類號]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）24-91-04

收稿日期：（2015-09-21）