劉 密

（湘潭市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖南411100）

國產(chǎn)和進(jìn)口氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

劉 密

（湘潭市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖南411100）

目的 探討國產(chǎn)和進(jìn)口氯吡格雷（泰嘉、波立維）聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效。方法 選取2013年1月至2014年4月該院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死患者90例，分為三組，每組30例，其中對照組在吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等常規(guī)溶栓治療的基礎(chǔ)上予阿司匹林治療；泰嘉組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予國產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療；波立維組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予進(jìn)口氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，1個月為1個療程。治療結(jié)束后，對比三組臨床療效、血管再通率、再閉塞率、血小板聚集率和凝血指標(biāo)。結(jié)果 泰嘉組和波立維組治療總有效率分別為86.7%和90.0%，明顯優(yōu)于對照組（66.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與泰嘉組和波立維組的再閉塞發(fā)生率明顯低于對照組，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；泰嘉組和波立維組在活化部分凝血活酶時間上明顯高于對照組，血小板聚集率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 治療急性心肌梗死，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用療效明顯優(yōu)于單純服用阿司匹林；等劑量國產(chǎn)與進(jìn)口氯吡格雷的臨床療效無顯著差異，且泰嘉的性價比明顯優(yōu)于波立維，有更佳的經(jīng)濟(jì)效益。

阿司匹林/治療應(yīng)用； 急性病； 心肌梗死/藥物療法； 噻氯匹定/類似物和衍生物

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于供血不足甚至冠狀動脈的完全閉塞所引起的心肌缺血、壞死的一種急性缺血性心臟病，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸部劇痛，體格檢查有心電圖和心肌酶譜的動態(tài)改變[1]。隨著社會的不斷發(fā)展，臨床再發(fā)心肌梗死率及病死率均逐年提高，給患者的工作和生活造成極大的不便。目前，主要以恢復(fù)心肌血液灌注、縮小缺血范圍、防止梗死擴(kuò)大并及時處理并發(fā)癥為治療原則，其治療主要以抗血小板治療為主[2]。大量研究結(jié)果顯示，長期服用抗血小板藥物阿司匹林會導(dǎo)致抵抗現(xiàn)象的產(chǎn)生，而氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使用不僅可減小抵抗現(xiàn)象，還能顯著改善AMI的預(yù)后情況[3]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療已經(jīng)成為最佳治療方案。市售氯毗格雷有2種制劑，分別為進(jìn)口專利藥品硫酸氫氯吡格雷片（波立維）和國產(chǎn)硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉），相同劑量的泰嘉價格約為波立維的2/3[4]，部分醫(yī)生對于泰嘉的療效及安全性尚存疑慮。本研究旨在探討氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對患者近期預(yù)后的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年4月本院心內(nèi)科收治的AMI患者90例，分為泰嘉組、波立維組和對照組，每組30例，泰嘉組中男17例，女13例，年齡42～70歲，平均（58.0±5.4）歲；波立維組中男16例，女14例，年齡 46～72歲，平均（59.0±5.2）歲；對照組中男14例，女16例，年齡48～69歲，平均（56.0±5.0）歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咦栽竻⑴c本次研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]。（1）胸悶、胸痛等AMI典型癥狀；（2）心電圖示典型的AMI動態(tài)演變圖形；（3）心肌酶譜超約過正常值2倍。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合美國心臟病學(xué)會（ACC）及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合頒布的判定標(biāo)準(zhǔn)，符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）有明顯的出血性消化道潰瘍者；（3）惡性腫瘤者；（4）神志異常者；（5）月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期的女性患者；（6）阿司匹林或氯吡格雷過敏及溶栓禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組患者均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等常規(guī)溶栓治療，對照組參照臨床用藥指南，給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg口服，第2天給予150 mg/d口服；在常規(guī)溶栓治療的基礎(chǔ)上，泰嘉組給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg聯(lián)合泰嘉（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）負(fù)荷量 300 mg口服，第2天給予阿司匹林150 mg聯(lián)合泰嘉負(fù)荷量75 mg口服。波立維組給予阿司匹林負(fù)荷量300mg聯(lián)合波立維（賽諾菲一安萬特制藥有限公司生產(chǎn)）負(fù)荷量300 mg口服，第2天給予阿司匹林150 mg聯(lián)合波立維負(fù)荷量75 mg口服。1個月后評定療效。注意事項(xiàng)：用藥期間，禁食生、冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、酒，保持情緒穩(wěn)定。

1.2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間可見顯著減輕；有效：上述癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)；無效：癥狀、體征均改善不明顯，甚加重。顯效，以顯效數(shù)和有效數(shù)之和作為總有效數(shù)。（2）心臟彩色多普勒超聲：90 d時左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（3）凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板聚集率（PAR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 治療1個療程后，泰嘉組及波立維組總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而波立維組與泰嘉組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較

2.2 三組血管再通率、再閉塞發(fā)生率和LVEF比較 三組血管再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；泰嘉組及波立維組的再閉塞發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組在治療前LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后泰嘉組及波立維組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而治療后泰嘉組及波立維組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組血管再通率、再閉塞發(fā)生率和LVEF比較

2.3 三組治療前后凝血功能比較 治療前各組間PT、APTT、PAR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組在APTT、PAR水平上均比治療前有所好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；泰嘉組及波立維組治療后PAR水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而泰嘉組及波利維組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組治療前后凝血功能比較（±s）

表3 三組治療前后凝血功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同指標(biāo)治療后比較，bP＜0.05。

組別對照組泰嘉組波立維組PT（s）治療前 治療后10.92±2.41 11.01±2.54 10.87±2.48 13.02±3.55 13.28±3.49 13.33±3.52 APTT（s）治療前 治療后33.39±7.26 34.02±7.45 34.86±7.53 38.98±8.21a40.01±8.78a40.32±8.92aPAR（%）治療前 治療后0.83±0.12 0.80±0.07 0.79±0.08 0.49±0.09a0.34±0.08ab0.31±0.10ab

3 討 論

AMI是因?yàn)楣跔顒用}突然完全性閉塞致部分心肌缺血、損傷和壞死，是冠心病的嚴(yán)重類型[2]。臨床以劇烈胸痛及一系列特征性的心電圖改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。血小板在其發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，隨著社會的不斷發(fā)展壯大，抗血小板治療已成為防治動脈血栓的關(guān)鍵，不容忽視[7]。臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林和氯吡格雷能防治動脈粥樣硬化性血栓的形成，提高患者的生存率，是有效的抗血小板藥物[8]。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)了阿司匹林抗血小板的遠(yuǎn)期療效，是當(dāng)今廣受推崇的預(yù)防動脈血栓形成的首選藥物。盡管阿司匹林已有了如此明確的地位，但是由于阿司匹林抵抗現(xiàn)象的存在，使少數(shù)患者即使大劑量服用阿司匹林也不能減少急性血栓事件的發(fā)生[9]。在血小板聚集過程中，主要有血栓素A2和腺苷二磷酸（ADP）2種致病因素，如果能在同時抑制這2個相互獨(dú)立的致病因素，抗血小板聚集的作用將會被更好地發(fā)揮。阿司匹林是通過抑制血小板環(huán)氧化酶（此過程不可逆）來阻斷生成血栓素，抑制血小板的聚集；氯吡格雷是一種高效的抗血小板藥物，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合（選擇性不可逆），同時抑制ADP及其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集作用，使血小板活化的擴(kuò)增受阻，最終抑制血栓的形成[10]。由于ADP受體合成受阻，血小板的整個生命周期中均有氯吡格雷阻斷作用的存在，繼續(xù)在其剩余的生存期發(fā)揮作用。阿司匹林聯(lián)合抗凝藥聯(lián)合抗血小板藥的聯(lián)合應(yīng)用是最有效的一種治療方式[11]。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，阿司匹林對由氯吡格雷阻斷的ADP誘導(dǎo)血小板聚集的作用無不良影響，而氯吡格雷使阿司匹林對膠原誘導(dǎo)血小板聚集作用效果有所增強(qiáng)，兩藥連用產(chǎn)生協(xié)同作用[12]。PCI-CURE研究顯示，與單獨(dú)使用阿司匹林比較，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使用可多途徑地抑制血小板活化和聚集，使血栓的擴(kuò)展得到抑制，缺血事件發(fā)生的概率得到顯著的降低[13]。目前，我國有2種氯吡格雷即國產(chǎn)（泰嘉）和進(jìn)口（波立維）供臨床使用，其存在較大的價格差異，而且在其療效的等同性上，部分專家學(xué)者持有懷疑態(tài)度。

本研究結(jié)果顯示，氯吡格雷和阿司匹林兩藥聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用阿司匹林有更好的臨床療效；氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療AMI，在血管再閉塞率、90 d時LVEF的結(jié)果上均優(yōu)于對照組，表現(xiàn)出了良好的近期療效和遠(yuǎn)期療效，尤其適用于阿司匹林抵抗患者。對治療前后凝血功能進(jìn)行比較，兩藥合用比單獨(dú)使用阿司匹林效果更佳。通過以上各結(jié)果的比較來看，泰嘉和波立維作為治療缺血性血栓疾病的基礎(chǔ)用藥，二者在療效和安全性上均無明顯差異。波立維的價格約為每75毫克22元，泰嘉約為每75毫克13.5元，對比二者在價格上的差異，國產(chǎn)氯吡格雷約可以節(jié)約40%的費(fèi)用，有更高的性價比，能受到廣大患者和家屬的接受，臨床應(yīng)用前景光明，更具有優(yōu)勢。

[1]李筱敏.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，12（11）：144-145.

[2]歐陽思艷，王冰.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療非ST段抬高型心肌梗死的療效[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：148-149.

[3]王艷琴.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林及溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014（3）：133-134.

[4]楊玉恒，孫中華，米杰，等.國產(chǎn)與進(jìn)口氯吡格雷對冠狀動脈支架置入后影響的等效性比較：1798例總結(jié)[J].中國組織工程研究，2013，17（47）：8175-8181.

[5]高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國循環(huán)雜志，2001，16（6）：407-422.

[6]王羽.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25-28.

[7]張攀，汪明慧.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（6）：1177-1178.

[7]葉靜，冷永群.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：672-673.

[8]劉程光.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷加溶栓治療急性心肌梗死臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（11）：175-176.

[9]趙麗萍.68例藥物治療急性心肌梗死患者的臨床療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：1078.

[10]梁淑香，侯磊.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死30例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（25）：3031.

[11]宗雪峰，黃宜杰，王臨光，等.氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死的臨床療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（20）：2996-2997.

[12]蔡輝，趙施竹.氯吡格雷與阿司匹林或單獨(dú)阿司匹林預(yù)防動脈粥樣硬化血栓事件觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（3）：291-293.

[13]武永勝，程連賽.國產(chǎn)與進(jìn)口氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的對照研究[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（2）：8-9.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.040

B

1009-5519（2015）21-3304-03

2015-08-18）

論文寫作時參考文獻(xiàn)的書寫要求

本刊編輯部

劉密（1978-），女，湖南湘潭人，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)方向的研究；E-mail：443859787@qq.com。

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