張熠羽, 吳 萍, 陳勝芳, 羅 斌, 李瑩杰

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科,上海 200065)

?

·臨床研究·

血清25-(OH)D3水平與糖尿病腎病關(guān)系的臨床研究

張熠羽, 吳 萍, 陳勝芳, 羅 斌, 李瑩杰

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科,上海 200065)

目的 研究血清25-(OH)D3與糖尿病腎病(DN)的關(guān)系。方法 根據(jù)糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，將301例糖尿病患者分為DN組和非DN組，分別記錄性別、年齡、糖尿病病程，測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腰臀比(WHR)，并采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清25-(OH)D3水平，比較兩組均值，并分析25-(OH)D3與BMI、腰圍、臀圍、腰臀比及糖尿病病程的相關(guān)性。結(jié)果 DN組與非DN組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍、WHR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而DN組糖尿病病程(15.39±7.27)年，明顯高于非DN組病程(12.01±6.45)年，血清25-(OH)D3水平(35.27±10.29)nmol·ml-1明顯低于非DN組患者血清25-(OH)D3水平(39.79±13.16)nmol·ml-1，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清25-(OH)D3與BMI、腰圍、臀圍、WHR均無(wú)相關(guān)(r分別為0.041,0.111,0.071,0.001,P均>0.05)；與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(r為-0.174,P<0.05)。結(jié)論 DN患者較非DN患者糖尿病病程更長(zhǎng)，血清25-(OH)D3水平更低；且糖尿病患者病程越長(zhǎng)，血清25-(OH)D3水平越低。

糖尿??； 25-羥維生素D3； 糖尿病腎病

隨著人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病(diabetic mellitus， DM)患者日益增多，目前已是繼心血管疾病和腫瘤之后的第三非傳染性疾病，成為嚴(yán)重威脅健康的公共衛(wèi)生問題。DM是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)可引起多系統(tǒng)損害，出現(xiàn)心血管、腎臟、眼、神經(jīng)等組織的慢性進(jìn)行性病變，最終導(dǎo)致臟器功能缺陷或衰竭。其中糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)是常見的慢性并發(fā)癥之一，也是造成腎功能衰竭的常見原因，患者往往需要透析和腎移植來(lái)維持生命，給社會(huì)及個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。同時(shí)，隨著社會(huì)發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生改變，現(xiàn)代社會(huì)維生素D缺乏的人群不斷增加。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)人群中普遍存在維生素D不足的現(xiàn)象，在全球老年人中維生素D缺乏的發(fā)生率幾乎高達(dá)50%[1]。推測(cè)全球可能有10億人口患有維生素D缺乏。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D除了維持人體血清鈣磷濃度的穩(wěn)定外，目前大量研究已證實(shí)它在DN的發(fā)病和發(fā)展過程中起著重要的作用。本研究擬通過檢測(cè)DM患者的血清25-羥維生素D3(25-hydroxy vitamin D3,25-(OH)D3)水平，研究血清 25-(OH)D3在DN中的變化及意義，希望為防治DN提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年1月至6月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科收集糖尿病患者301例，其中男131例，女170例，平均年齡67.63±12.68歲。根據(jù)DN診斷標(biāo)準(zhǔn): 24h尿白蛋白大于30mg/24h，將301例DM患者分為DN組和非DN組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 原發(fā)性腎臟疾?。?2) 泌尿系統(tǒng)感染；(3) 近期患有急性疾??；(4) 惡性腫瘤；(5) 近6個(gè)月服用影響骨代謝的藥物；(6) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集 記錄患者的性別、年齡、病程。

1.2.2 身高、體質(zhì)量測(cè)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 患者脫去鞋帽，兩手自然下垂，足跟靠攏，足尖分開約45度，足跟、臀部和肩胛部三點(diǎn)緊靠立柱，兩眼平視前方，讀數(shù)記錄身高；患者赤足站立在體重秤上，讀數(shù)記錄體重；BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。

1.2.3 腰圍、臀圍測(cè)量，計(jì)算腰臀比(waist-hip ratio,WHR) 患者自然站立，兩肩放松，雙臂交叉抱于胸前，面對(duì)患者，將卷尺經(jīng)臍上0.5～1cm處水平繞1周，卷尺松緊適度，卷尺上與“0”點(diǎn)相交值即腰圍(cm)；患者自然站立，兩肩放松，雙臂交叉抱于胸前，面對(duì)患者，將卷尺沿臀大肌最突起處水平繞1周，卷尺松緊適度，卷尺上與“0”點(diǎn)相交值即臀圍(cm)；WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)。

1.2.4 血清25-(OH)D3的檢測(cè) 患者禁食8h以上，于次日清晨空腹時(shí)肘靜脈采血2ml于試管中，靜置30min,3000r/min，離心5min，離心半徑10cm，分離血清，置于-70℃冰箱內(nèi)保存。采用ELISA法測(cè)定血清25-(OH)D3水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料、體格測(cè)量指標(biāo)及血清25-(OH)D3水平比較

在301例DM患者中，DN患者97例，在DM患者中的并發(fā)率為32.23%。DN組與非DN組患者比較發(fā)現(xiàn): 兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍和WHR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而DN組患者糖尿病病程(15.39±7.27)年，長(zhǎng)于非DN組患者(12.01±6.45)年，血清25-(OH)D3水平(35.27±10.29)nmol·ml-1，低于非DN組患者的血清25-(OH)D3水平(39.79±13.16)nmol·ml-1，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間一般資料、體格測(cè)量指標(biāo)及血清25-(OH)D3水平比較

組 別DN組(n=97)非DN組(n=204)P性別(男/女)45/5286/1180.833年齡/歲69.68±10.6866.66±13.540.053糖尿病病程/年15.39±7.2712.01±6.45<0.001*身高/cm163.58±8.84163.53±8.340.964體質(zhì)量/kg66.97±12.5865.67±12.230.392BMI/kg·m-225.02±4.3024.49±3.750.271腰圍/cm89.84±10.9188.17±10.790.211臀圍/cm91.46±9.7690.79±11.300.614WHR0.98±0.070.98±0.090.48325-(OH)D3/(nmol·ml-1)35.27±10.2939.79±13.160.003*

注:*P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 25-(OH)D3水平與各體格測(cè)量指標(biāo)及糖尿病病程的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn): 血清25-(OH)D3與BMI無(wú)相關(guān)(r=0.041,P=0.481)；與腰圍無(wú)相關(guān)(r=0.111,P=0.054)；與臀圍無(wú)相關(guān)(r=0.071,P=0.216)；與WHR無(wú)相關(guān)(r=0.001,P=0.993)；與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.174,P=0.002)，即糖尿病病程越長(zhǎng)，血清25-(OH)D3水平越低。

3 討 論

DN是DM的微血管并發(fā)癥，(30～50)%的DM患者可發(fā)生DN，是導(dǎo)致終末期腎病(end-stage renal disease， ESRD)的重要原因之一。腎臟中的維生素D受體(vitamin D receptor， VDR)選擇性地高表達(dá)于腎小球系膜細(xì)胞、足細(xì)胞、近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管、髓袢升支粗短段，所以腎臟被認(rèn)為是維生素D的基本靶器官，維生素D缺乏是慢性腎臟疾病患者的一個(gè)突出特征。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system, RAS)活性增加是DN發(fā)生的重要機(jī)制。在糖尿病早期，腎小球內(nèi)即可出現(xiàn)以高壓、高灌注、高濾過為特征的血流動(dòng)力學(xué)改變。大量的研究表明，高血糖狀態(tài)下血管緊張素原(angiotensinogen， AGT)基因的表達(dá)增高，血管緊張素Ⅱ(Angiotensin II， AngⅡ)對(duì)腎小球入球動(dòng)脈的收縮作用小于出球動(dòng)脈，可以導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高濾過的發(fā)生，增加蛋白尿，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。糖尿病時(shí)高血糖及血流動(dòng)力學(xué)障礙可損傷腎臟固有細(xì)胞使其釋放炎性因子，加重炎癥的發(fā)生及炎癥介質(zhì)的釋放。許多研究發(fā)現(xiàn)，25-(OH)D3可通過減少足細(xì)胞損傷，抑制系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、炎性細(xì)胞活化、炎性因子分泌等，對(duì)進(jìn)行性腎小球損傷具有保護(hù)作用。活性維生素D可通過抑制糖尿病大鼠腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，從而經(jīng)由炎癥機(jī)制發(fā)揮對(duì)糖尿病大鼠腎臟的保護(hù)作用。

25-(OH)D3是由肝臟將前體維生素D(包括皮膚光照合成和人體外源性食物攝取)轉(zhuǎn)化而來(lái)的，是人體維生素D缺乏與否的直接指標(biāo)。25-(OH)D3在血中含量相對(duì)較高，半衰期(3周左右)，較1,25-(OH)2D3(1/2 4～6)h，更為穩(wěn)定，并能反映維生素D的基本儲(chǔ)備狀態(tài)，大多數(shù)研究通過測(cè)定血中25-(OH)D3來(lái)反映體內(nèi)維生素D水平。25-(OH)D3經(jīng)腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線微粒體內(nèi)的 1-羥化酶的催化作用，生成活性形式最強(qiáng)的1,25-二羥維生素D3[1,25-(OH)2D3]，與靶組織細(xì)胞內(nèi)的VDR結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。維生素D除了維持血清鈣磷濃度的穩(wěn)定外，還在免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、抑制細(xì)胞壞死、腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等方面起著至關(guān)重要的作用，大多數(shù)專家將血清25(OH)D3<20ng·ml-1(50nmol·L-1)定義為維生素D缺乏[2]。

本研究顯示，在301例DM患者中，DN患者97例，在DM患者中的發(fā)病率為32.23%，發(fā)病率與文獻(xiàn)相符。本研究中，DN患者血清25-(OH)D3水平(35.27±10.29)nmol·ml-1及非DN患者血清 25-(OH)D3水平(39.79±13.16)nmol·ml-1均明顯低于50nmol·L-1，說(shuō)明糖尿病患者存在維生素D缺乏，且DN患者缺乏程度更嚴(yán)重，我們的結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果一致[3]。而且本研究結(jié)果顯示DN組患者糖尿病病程(15.39±7.27)年,長(zhǎng)于非DN組患者(12.01±6.45)年，血清25-(OH)D3水平與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)，即糖尿病病程越長(zhǎng)，25-(OH)D3水平越低。分析原因可能包括: (1) 糖尿病患者飲食限制，如魚類、奶，豆及豆制品等攝入減少；(2) 戶外活動(dòng)減少，皮膚光照合成維生素D減少；(3) 隨著病情進(jìn)展，腎功能減退，腎小管重吸收能力下降。上述情況隨著病程延長(zhǎng)而加重，因此血清25-(OH)D3水平越低。如果通過檢測(cè)血清25-(OH)D3水平早期發(fā)現(xiàn)DN，將利于對(duì)該疾病早期診斷及治療，延緩DM患者腎臟的損害，以提高患者的生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，低維生素D水平與肥胖相關(guān)[4-6]，由于肥胖人群在機(jī)體脂肪組織中過度存貯維生素D，導(dǎo)致其生物利用度下降，肥胖和維生素D在胰島素抵抗和2型糖尿病中可能會(huì)發(fā)生協(xié)同作用，同時(shí)徐昕等[7]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，即肥胖是是促進(jìn)腎功能惡化的危險(xiǎn)因素之一。而Shaum M Kabad[8]等在近期研究中發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病發(fā)生和胰島素抵抗作用中，低25(OH)D水平和高BMI或腰圍之間，不存在相乘的交互作用；腹部肥胖和低25(OH)D有很強(qiáng)的相加交互作用。本研究結(jié)果顯示: 25-(OH)D3與BMI、腰圍、臀圍、腰臀比均無(wú)相關(guān)關(guān)系，本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)有差異，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入調(diào)查。

從上述研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，DN患者血清 25-(OH)D3水平低于非DN患者血清25-(OH)D3水平，且糖尿病病程越長(zhǎng)，25-(OH)D3水平越低。提示我們25-(OH)D3水平檢測(cè)可能有利于DN的早期發(fā)現(xiàn)和病情判斷。近年來(lái)，隨著DM患病率的增加，DN患者的數(shù)目以驚人的速度在增長(zhǎng)。目前對(duì)DN尚無(wú)特效療法，但給予DM及DN患者適當(dāng)補(bǔ)充活性維生素D，可延緩DN的病程進(jìn)展。

[1] 呂元軍,邱明才.維生素D缺乏與心力衰竭及心源性碎死的關(guān)系: 一項(xiàng)對(duì)4冠狀動(dòng)脈造影患者的大型橫斷面研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2009,25(1): 111-113.

[2] Aufier P, Gandini S， Vitamin D. Supplement and total motality: a meal-analysis of randomized controlled trials[J]. Areh Int Med, 2007,167: 1730-1737.

[3] 鄭啟剛,郭誠(chéng).糖尿病腎病患者血清1,25-二羥維生素D3水平及臨床意義[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(2): 163-166.

[4] Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin d and diabetes mellitus[J]. Endocr, 2009,35: 11-17.

[6] Grineva EN, Karonova T, Micheeva E, et al. Vitamin d deficiency is a risk factor for obesity and diabetes type 2 in women at late reproductive age[J]. Aging(Albany NY), 2013,5(7): 575-581.

[7] 徐昕,張春陽(yáng),李冰潔.2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率及其影響因素研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2014,35(3): 110-113.

[8] Shaum MK,劉隆健,鄒強(qiáng),等.肥胖和維生素D缺乏在胰島素抵抗和2型糖尿病中的聯(lián)合作用研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,8(2): 142-148.

Association of serum 25-hydroxy vitamin D3level withdiabetic nephropathy

ZHANGYi-yu,WUPing,CHENSheng-fang,LUOBing,LIYing-jie

(Dept. of Clinical Nutrition, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To study the relationship between serum 25-hydroxy vitamin D3[25-(OH) D3] level and diabetic nephropathy(DN). Methods Three hundred and one patients with diabetic mellitus were enrolled in the study, including 97 cases with diabetic nephropathy(DN group) and 204 cases without diabetic nephropathy(non-DN group). Sex, age, diabetes duration, height, weight, waist circumference(WC), hip circumference(HC) were recorded, and body mass index(BMI), waist/hip ratio(WHR) were calculated. Serum 25-(OH)D3levels were measured by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA). The correlation of 25-(OH)D3level with BMI, WC, HC, WHR, diabetes duration was analyzed. Results There were not statistical significances in sex, age, height, weight, WC, HC , BMI and WHR between DN and non-DN groups(P>0.05). However, the diabetes duration in DN group was longer than that in non-DN group and serum 25-(OH)D3level in DN group was lower than that in non-DN group. Serum 25-(OH)D3level was negatively correlated with the diabetes duration(r=-0.174,P<0.05), and not correlated with BMI, WC, HC and WHR(r=0.041,0.111,0.071 and 0.001,P>0.05). Conclusion DN patients have longer diabetes duration and lower serum 25-(OH)D3level than non-DN patients.

diabetes mellitus; 25-hydroxy vitamin D3; diabetic nephropathies

10.16118/j.1008-0392.2015.03.008

2014-09-23

張熠羽(1967—)，男，技師.E-mail: yiyu-lao-zhang@hotmail.com

R 151

A

1008-0392(2015)03-0035-04