伍 瓚， 范忠明， 徐永強, 殷 健， 賀石生

(1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092; 2. 上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

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·臨床研究·

LISS系統(tǒng)治療股骨遠端骨折的臨床療效

伍 瓚1,2， 范忠明2， 徐永強2, 殷 健2， 賀石生1

(1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092; 2. 上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

目的 探討微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization systems-LISS )治療股骨遠端骨折的臨床療效。方法 2011年8月至2014年9月,LISS組29例采取微創(chuàng)切口復位，放置LISS接骨板；取20例使用股骨遠端解剖型鋼板內固定治療的患者為對照組，對手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥進行比較分析。結果 經5～21個月隨訪(平均13個月)，骨折均愈合。據(jù)Schatzker-Lambert評分，LISS組優(yōu)良率達86.2%，高于解剖鋼板對照組的65%。結論 微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)治療股骨遠端骨折具有切口小，軟組織切開及骨膜剝離少，骨折彈性固定，對骨質疏松患者也能堅強固定，可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，避免膝關節(jié)攣縮，鋼板對骨膜影響小，血供破壞少，骨折感染率低，愈合率高，并發(fā)癥少，同時操作簡單、方便，治療效果良好。

股骨遠端骨折； 骨折內固定術； 微創(chuàng)； LISS系統(tǒng)

股骨遠端骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁間骨折，約占所有股骨骨折的4%～7%[1]。隨著社會老齡化發(fā)展明顯增加了此種骨折的發(fā)生率。發(fā)生機制: 老年患者常見，多為骨質疏松，輕微外力即導致骨折；年輕患者則多因車禍，高處墜落等高能損傷所致。這類骨折中，骨折端粉碎、周圍軟組織嚴重損傷、骨折線跨關節(jié)面，甚至伸膝裝置損傷，這些因素導致治療的復雜性，是難治骨折之一，若處理不當將使骨折不愈合、畸形愈合，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥顯著增加。針對復雜的股骨髁上及碎裂嚴重累及關節(jié)面的髁間骨折，2011年8月至2014年9月采取“微創(chuàng)切口，直視下復位或克氏針撬撥復位，放置LISS接骨板治療29例股骨遠端骨折，隨訪效果比解剖鋼板對照組好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者29例，女性18例，男性11例，年齡31～84歲，平均71.3歲。按AO分型: 33-A型9例,33-B型10例，33-C型10例。按致傷原因: 摔傷19例，車禍傷9例，高處墜落傷1例，1例為開放性骨折，其余均為閉合性。選取我科2006年1月至2009年12月20例使用股骨遠端解剖型鋼板內固定治療的患者為對照組，其中女13例，男7例，年齡38～79歲，平均73.2歲。按AO分型: 33-A型6例,33-B型9例,33-C型5例。

1.2 手術方法

LISS組: 硬腰麻醉或全麻麻醉，以Gerdy結節(jié)為起點向近側作一切口約6cm，逐層分離，沿纖維走向分開髂脛束，打開骨膜和股外側肌之間的間隙，顯露股骨外髁，克氏針撬撥復位，并注意克氏針不影響LISS接骨板置入，C臂機透視骨折復位良好，關節(jié)面平整，將組裝于導向手柄的LISS鋼板從股外側肌與骨膜之間的間隙插入，鋼板近端插入過程中應緊貼股骨皮質，遠端貼服于股骨外髁，在接骨板最近端孔通過套鉆插入穿刺器，作一微小切口，將套鉆和穿刺器推至LISS接骨板，調整位置使接骨板全程處于股骨干正中，骨折兩端各至少4枚鎖定螺釘固定，C臂機正側位透視，被動屈伸膝關節(jié)，檢查螺釘是否進入關節(jié)面及固定是否牢靠。

解剖鋼板組: 膝關節(jié)前外側切口約14cm，由股外側肌與股直肌間隙進入，將髕骨向內側翻起，切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露骨折端，予復位，C型骨折復位時，原則是將C型骨折變?yōu)锳型骨折，首先將股骨遠端較大骨折塊拼接，力求恢復關節(jié)面平整，若骨缺損較多時，予以自體骨或人工骨骨填塞復位后留下的空隙，多枚克氏針臨時固定保持復位情況，若冠狀面有骨折，在側方使用松質骨拉力螺釘固定，髁部復位完成后，再與近端對位。C臂機透視復位滿意后，于外側放置股骨遠端解剖型鋼板，擰入螺釘加壓固定。

1.3 術后處理

LISS組: 抗生素預防術后感染，常規(guī)應用1～3d。部分老年患者應用低分子肝素鈉，預防血栓。術后1d行踝關節(jié)主動背伸、跖屈活動，小腿鍛煉，保護下患側下肢按摩，促進血液循環(huán)，防止下肢血栓形成及肌肉萎縮。術后5d行膝關節(jié)主動、被動屈伸，術后10～14d視情況輔以膝關節(jié)CPM機活動。術后3周患肢不負重下地活動。4～6周復診X線顯示骨痂生長良好，可增加患肢負重力量，適當負重下地行走。

解剖鋼板組: 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，負壓引流48h拔除。A型骨折、術中固定牢靠患者術后3～5d可行股四頭肌功能鍛煉，2周后開始主動屈、伸膝關節(jié)運功，4周后扶拐患肢不負重行走。對老年骨質疏松性、C型骨折、術中固定穩(wěn)定性相對欠佳患者，術后2周輔以外固定支具，2周后開始被動屈、伸膝關節(jié)，3～4周行膝關節(jié)主動屈、伸運動，視情況輔以膝關節(jié)CPM機活動，6～8周后扶拐患肢不負重行走。術后每月攝片復查，根據(jù)骨痂生長情況決定負重行走時間。

2 結 果

LISS組29例患者術后隨訪5～21個月，平均13個月。按照Schatzker-Lambert評分評定療效。LISS組治療效果: 優(yōu)14例，良11例，中3例，差1例，優(yōu)良率達86.2%。骨折全部獲得愈合，無膝關節(jié)屈曲畸形超過90°、下肢縮短超過1.2cm、鋼板螺釘松動。1例為差膝內翻畸形超過15°。典型病例見圖1～2。解剖鋼板組20例患者，優(yōu)5例，良8例，中6例，差2例，優(yōu)良率僅為65%。其中3例出現(xiàn)復位丟失，對位不良，骨折畸形愈合；2例鋼板螺釘斷裂。

圖1 股骨遠端骨折術前Fig.1 Distal femoral fractures preoperatively

圖2 股骨遠端骨折術后Fig.2 Distal femoral fractures postoperatively

另選取20例使用股骨遠端解剖型鋼板內固定治療的患者為對照組，在手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥進行對比。LISS組平均切口長度9.2cm(8.7～9.5)cm，平均手術時間133min(99～178)min，平均出血量120ml(100～180ml)，平均骨折愈合時間13.7周(13～14)周比傳統(tǒng)解剖鋼板組明顯優(yōu)越，見表1。傳統(tǒng)解剖鋼板組平均切口長度14.4cm(14.0～15.1)cm，平均手術時間203min(168～255)min，平均出血量310ml(250～500)ml，平均骨折愈合時間14.6周(14～16周)。LISS組總體并發(fā)癥少于傳統(tǒng)解剖鋼板組(P<0.025)。

表1 兩組手術資料對比

3 討 論

3.1 股骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀

股骨遠端骨折是下肢常見骨折之一，尤其多見于老年骨質疏松者，股骨遠端骨折包括關節(jié)內，關節(jié)周圍骨折，關節(jié)面未解剖復位和關節(jié)內外軟組織粘連是該骨折預后不佳的主要因素，雖然目前有多種治療方法，但各自有其優(yōu)缺點。要實現(xiàn)這一目的，需做到解剖復位，清理關節(jié)內積血及骨折碎片，恢復關節(jié)面平整，恢復股骨干與股骨干骺端的力線、長度及糾正旋轉移位，并實現(xiàn)堅強內固定，早期功能鍛煉。在采用LISS系統(tǒng)之前，曾使用改良L鋼板、95°角鋼板、解剖型鋼板及逆行交鎖髓內釘?shù)?，存在一些不足。改良L鋼板、95°角鋼板固定不牢靠，術后出現(xiàn)復位丟失，力線不穩(wěn)，導致膝關節(jié)內翻畸形；解剖型鋼板雖然能達到堅強固定，但手術創(chuàng)傷大，需剝離較多骨折處軟組織，血運損傷嚴重，骨折不愈合率增加；逆行交鎖髓內釘雖創(chuàng)傷小，軟組織破壞少，但對于復雜C型骨折難以實現(xiàn)解剖復位，難以避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎[3]，因股骨前弓存在，少數(shù)病例主釘難以插入。骨質疏松患者骨密度低，普通螺釘固定不牢靠，容易松動及退釘，術后為了防止骨折再次移位，常輔以長腿石膏，外固定支具等，無法早期進行功能鍛煉，股四頭肌廢用性萎縮，從而導致膝關節(jié)攣縮及伸膝功能的受限[4]。針對復雜的股骨髁上及碎裂嚴重累及關節(jié)面的髁間骨折，尤其是老年患者骨折碎裂嚴重，骨質疏松螺釘不易固定等特性，從2011年8月開始采用LISS系統(tǒng)治療29例股骨遠端骨折，經隨訪和比較分析，效果良好。

3.2 LISS鋼板的結構特點

本研究使用的LISS系統(tǒng)，與傳統(tǒng)內固定方法相比具有以下優(yōu)點: (1) 手術創(chuàng)傷小，鋼板經皮從切口插入股骨外側與肌肉間隙，置于股骨外側符合張力帶原則，每個鎖定螺釘可通過瞄準器經皮擰入，減少創(chuàng)傷及不必要的顯露，保護了骨折端血供，促進骨折愈合；(2) 鋼板遠端為預塑性設計，與股骨遠端解剖結構匹配，復位方便；(3) 具有成角穩(wěn)定性，螺釘通過鎖定孔與骨骼固定成不同角度，形成牢固整體，防止螺釘退出，避免術后復位丟失，遠端鎖定系統(tǒng)可實現(xiàn)堅強固定，特別適用于遠端骨折塊較短的情況。本組骨折全部獲得愈合即證明此點。

3.3 適應征

(1) 老年骨質疏松患者；(2) 青年患者，術后膝關節(jié)功能恢復要求高；(3) 股骨髁上粉碎性骨折；(4) 股骨遠端骨折伴內側骨質缺損；(5) 股骨遠端關節(jié)內骨折。

3.4 注意事項

(1) 鎖定螺釘不具備加壓作用，因此不能用于復位，必須先將骨折碎片復位，才能擰入鎖定螺釘；(2) 接骨板應緊貼骨膜放置在股骨干外側正中部，近端過高或過低則螺釘無法擰入髓腔中央，會降低螺釘固定強度；(3) 老年患者骨質疏松嚴重，鎖定螺釘于股骨干單皮質固定有松動危險，為了固定牢靠，防止復位丟失，必要時近端股骨干使用鎖定螺釘雙皮質固定；(4) 術中膝關節(jié)屈曲60°為宜，因膝關節(jié)伸直使腓腸肌牽拉收縮導致遠端骨折塊向腹側旋轉移位，不僅使骨折難以復位，也容易損傷腘動、靜脈；(5) 為了防止骨熱壞死，鉆孔時通過鉆套注入生理鹽水冷卻。

3.5 并發(fā)癥分析

該組病例中1例為膝關節(jié)內翻超過15°，分析其原因有幾點: (1) 患者為老年女性，C型骨折，碎裂嚴重，關節(jié)面嚴重塌陷，術中復位困難，難以做到解剖復位；(2) 患者為車禍傷，暴力較大，考慮外側副韌帶損傷嚴重，韌帶的修補及重建不良，膝關節(jié)穩(wěn)定性進一步削弱；(3) 術中撬撥復位后，因骨質疏松及塌陷叫較多，產生較大空隙，雖用鋼板螺釘固定，但植骨量不足，造成內側髁復位一定程度丟失；(4) 術后下地較早，骨折未愈合即負重，內髁畸形愈合。正確指導患者術后功能鍛煉，定期復查，避免過早負重導致內髁畸形愈合。

股骨遠端骨折手術的目標是重建關節(jié)面的解剖結構、恢復旋轉和軸線、將髁部穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術后早期功能活動[5-6]。隨著內固定技術與理念的發(fā)展、內固定材料的發(fā)展與改進及圍手術期患者安全性的提高，現(xiàn)今采用內固定手術治療股骨遠端骨折越來越被廣泛接受[7]。LISS接骨板所特有的優(yōu)勢能較好地滿足這些要求。近年來，骨折的治療觀念由AO原則向BO原則轉變，從解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉轉變?yōu)殚g接復位、彈性固定、骨折間接愈合生物學固定方式。

LISS系統(tǒng)治療股骨遠端骨折，切口小，軟組織切開及骨膜剝離少，骨折彈性固定，對骨質疏松患者也能實現(xiàn)堅強固定，可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，避免膝關節(jié)攣縮，鋼板對骨膜影響小，血供破壞少，骨折感染率低，愈合率高，并發(fā)癥少，同時操作簡單、方便，治療效果良好，值得臨床應用與推廣。

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Treatment of Distal Femoral Fracture with Less Invasive Stabilization Systems

WUZan1,2，F(xiàn)ANZhong-ming2,XUYong-qiang2,YINJian2,HEShi-sheng1

(1. School of medicine, Tongji university, Shanghai 200092, China; 2. Department of Orthopaedics，Shibei Hospital of Shanghai，Shanghai 200435， China)

Objective To explore the clinical effects of Less Invasive Stabilization Systems-LISS in treatment of distal femoral fracture. Methods In August 2011 to September 2014, LISS group 29 cases take minimally invasive incision reduction, placed LISS bone plate; Take 20 cases using distal femur anatomic plate internal fixation treatment of patients as control group, the operation time, incision length, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative complications for comparative analysis. Results After 5～21 months follow-up (mean 13 months), the fractures were healed. According to Schatzker - Lambert score, LISS group was 86.2%, 65% higher than that of anatomic plate in the control group. Conclusion LISS in treating distal femoral fractures with a small incision, less soft tissue slice and the periosteum stripping, elastic fracture fixation, also can strong fixation, in patients with osteoporosis can be knee early functional exercise, avoid the knee joint contracture, steel impact on the periosteum is small, less disruptive to blood supply, infection rate is low, high healing rate, fewer complications, at the same time, the operation is simple, convenient, good treatment effect.

distal femoral fractures； internal fixation of fracture； minimally invasive； LISS system

10.16118/j.1008-0392.2015.03.023

2014-11-21

伍 瓚(1981—),男,碩士研究生，主治醫(yī)師.E-mail: 34184250@qq.com

賀石生.E-mail： hss4718@aliyun.com

R 683.42

A

1008-0392(2015)03-0105-04