陳貴全，楊國強，曾 強

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州646000)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)，又稱股骨頭缺血性壞死，是由多種病因引起股骨頭缺血、壞死的退行性疾病，發(fā)病率相對較高，本病好發(fā)于30 ～50 歲，具有病程長、致殘率高、治愈率低等特點，如果早期治療不當(dāng)或者未得到及時有效的治療，使髖關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至股骨頭表面塌陷，使病人髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘，嚴重影響患者的日?；顒?。ONFH 的病因可分為2 類:創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，兩者均是由于股骨頭側(cè)支循環(huán)障礙使股骨頭容易受缺血和代謝異常等影響而致?lián)p傷，而非創(chuàng)傷性骨壞死的因果關(guān)系比較難確定，目前主要有以下學(xué)說:骨內(nèi)壓力增高學(xué)說、脂肪栓塞學(xué)說、累積性細胞損害學(xué)說等。因其發(fā)病機制不明確，治療上較為困難，因此目前尚無理想的治療方法。本研究觀察髖關(guān)節(jié)囊多點減壓配合氣血通絡(luò)治療儀治療早期股骨頭壞死的臨床療效，探討該聯(lián)合療法治療早期ONFH 的可行性，為治療本病提供更好的方法。現(xiàn)報告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組早期股骨頭壞死患者57 例，男41 例，女16例，最小年齡18 歲，最大年齡45 歲，平均31.5 歲。壞死部位:左髖31 例，右髖15 例，雙髖11 例，共68 髖。有長期大量酗酒史者27 例，長期口服激素類藥物者15 例，原因不明者15 例。所有病例均經(jīng)MRI 檢查證實為ONFH。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。①有明顯髖關(guān)節(jié)外傷史，但未見明顯骨折;②有長期服用激素，過量飲酒史等;③髖部疼痛，并以收肌起點為主，疼痛可呈現(xiàn)持續(xù)性或間歇性，可向下放射至膝關(guān)節(jié);④行走困難、跛行，并進行性加重;⑤髖關(guān)節(jié)功能障礙，以內(nèi)旋外展受限為主，被動活動髖關(guān)節(jié)可有周圍組織痛性痙攣;⑥X 線攝片可見股骨頭密度改變。

1.3 癥狀體征

本組患者共68 個髖關(guān)節(jié)，頭壞死部位其中24 例為閉孔型，28 例為外上型，16 例為后側(cè)型，都有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，早期為間歇性，后期發(fā)展為持續(xù)性。髖關(guān)節(jié)活動功能受限，以外展內(nèi)旋活動度進行性減少為特征。跛行，由間歇性發(fā)展為持續(xù)性，Thomas征、“4”字試驗陽性，屈髖內(nèi)收時疼痛加重。

1.4 分期標(biāo)準(zhǔn)

采用Ficat 分期方法:0 期:無疼痛，平片正常，骨掃描與MRI 出現(xiàn)異常;Ⅰ期:有疼痛，X 光片顯示骨質(zhì)正?；蜉p微改變，關(guān)節(jié)間隙正常，骨掃描與MRI 可發(fā)現(xiàn)股骨頭異常信號;Ⅱ期:X 光片顯示股骨頭輪廓正常，可見囊變、骨硬化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙正常，骨掃描與MRI 可發(fā)現(xiàn)股骨頭異常信號;Ⅲ期:X 片顯示:股骨頭輪廓中斷，軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁，可見新月征，關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，骨掃描與MRI 可發(fā)現(xiàn)股骨頭異常信號;Ⅳ期:X 片顯示:股骨頭形態(tài)明顯變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎改變，骨掃描與MRI 可發(fā)現(xiàn)股骨頭異常信號。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②臨床Ficat 分期為0、Ⅰ、Ⅱ期。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等風(fēng)濕病或鐮狀細胞病等血液病所致的繼發(fā)性O(shè)NFH;髖關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤患者;髖關(guān)節(jié)感染者;凝血功能障礙者;嚴重貧血者;有嚴重內(nèi)臟器官疾病或身體虛弱不能耐受本研究治療者;有心理障礙者，不愿意接受本療法者。

2 治療方法

2.1 髖關(guān)節(jié)囊多點解壓術(shù)

患者側(cè)臥于治療床上，患髖取搖擺體位，在髖關(guān)節(jié)囊周圍、臀肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、內(nèi)收肌的起止點、肌腹壓痛點做標(biāo)記，戴無菌手套，以標(biāo)記處為中心，常規(guī)消毒后，鋪無菌孔巾，選用1% 利多卡因10 ml 加0.9%氯化鈉10 ml 做局部浸潤麻醉。第1 步，松解髖關(guān)節(jié)囊:術(shù)者右手持針刀，在標(biāo)記處垂直于皮膚、刀口線與人體縱軸線平行［2］快速刺入，緩慢推進、直達股骨頸骨面，C 形臂透視，觀察針刀進針方向及部位是否準(zhǔn)確，進針準(zhǔn)確后多點橫行切割2 ～3 刀，針刀下有松動感后拔出針刀。第2 步，松解髖關(guān)節(jié)周圍肌肉:按標(biāo)記點，刀口線與人體縱軸線平行、直刺肌腹，縱行剝離3 ～4 刀，在攣縮部位，橫行切割2 ～3 刀，起到松解粘連、減輕壓迫［3］，緩解髖周軟組織的緊張攣縮，給予關(guān)節(jié)腔減壓，改善股骨頭血供。術(shù)畢用無菌輔料保護切口，每周1 次，4 次為1 個療程，一般1 個療程即可取得令人滿意的效果。

2.2 氣血通絡(luò)治療儀治療

選擇患髖前、后、內(nèi)、外4 點或選四痛點為治療點，安放電極片，接通氣血通絡(luò)治療儀，強度以病人能忍受為度，每次30 min，每日1 次，4 周為一療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定

按邸建德等［4］療效評價標(biāo)準(zhǔn)，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分(Harris hip score，HHS)及其優(yōu)良率進行療效評價，＞90 分為優(yōu)，75 ～90 分為良，60 ～74 分為可，＜60 分評定為差。

3.2 統(tǒng)計分析

結(jié)果采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，使用髖關(guān)節(jié)Harris 髖關(guān)節(jié)評分后取得數(shù)值，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用χ2和方差分析對統(tǒng)計資料進行分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

68 例患側(cè)髖經(jīng)關(guān)節(jié)囊針刀多點減壓聯(lián)合氣血通絡(luò)治療儀治療后患者均獲得隨訪，隨訪時間12 個月，平均每3 個月1 次。優(yōu)47 例，良16 例，差5 例，優(yōu)良率92.6%。其中5 例差者，4 例為Ⅱ期，1 例為Ⅰ期患者，后改為手術(shù)治療，即行死骨刮除，髓芯減壓，取髂骨植骨術(shù)。見表1、2。

表1 患者聯(lián)合治療12 個月后HHS 得分情況表

表2 患者聯(lián)合治療后不同時間點HHS 得分情況表

4 典型病例

郭某，男，30 歲，2013 年1 月20 日初診，因雙髖部疼痛伴間隙性跛行1 年，以左側(cè)為甚，自服塞來昔布未見效而就診。診見:雙髖部疼痛，腹股溝處壓痛，皮溫不高，行走后疼痛加重，跛行，平臥后癥狀緩解。診斷:左側(cè)股骨頭壞死Ⅲ期，右側(cè)股骨頭壞死Ⅱ期，予以經(jīng)關(guān)節(jié)囊針刀多點減壓聯(lián)合氣血通絡(luò)治療儀治療前后對比，患者疼痛、跛行消失，正常生活。見圖1。

圖1 股骨頭壞死聯(lián)合治療前后影像學(xué)情況

5 討論

股骨頭壞死屬于中醫(yī)的“髖骨痹”、“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”等范疇。大量研究發(fā)現(xiàn)ONFH 患者往往會出現(xiàn)機體血流動力學(xué)異常、骨代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)、血管損害等病理變化，進而導(dǎo)致股骨頭血液循環(huán)中靜脈回流受阻、動脈供血不足從而導(dǎo)致股骨頭骨內(nèi)壓異常升高、缺血、缺氧。伍凱等［5］研究認為髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死的原因之一，該研究結(jié)果顯示股骨頸骨折患者囊內(nèi)壓的升高導(dǎo)致動脈的灌注不足和靜脈回流受阻，致使骨細胞處于缺血缺氧狀態(tài)。張氏等［6］用輕質(zhì)石臘油“填塞”幼兔髖關(guān)節(jié)腔致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，結(jié)果股骨頭血流量減少，血流量減少程度與囊內(nèi)壓升高成正比。

目前，早期ONFH 的治療方法包括:①人工股骨頭置換，其假體有使用年限，再次返修效果更差，故在ONFH 早期大部分學(xué)者都不主張患者行置換術(shù)，盡量保留髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性的條件下，采用保守治療手段，延緩病情，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)股骨頭的力學(xué)性能。②髓芯減壓術(shù)，其原理是清除病變的壞死骨，降低骨內(nèi)壓，改善的股骨頭局部微循環(huán)，從而為新生骨的形成及新生血管的長入創(chuàng)造了良好的客觀條件;其缺點是沒有減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，囊內(nèi)壓增高壓迫股骨頭導(dǎo)致動脈供血不足、靜脈回流障礙、甚至瘀血等，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死加重［7-8］。③關(guān)節(jié)囊減壓，在ONFH 患者關(guān)節(jié)囊手術(shù)中可見到關(guān)節(jié)囊充盈飽滿，壓力增高，行關(guān)節(jié)囊切開術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)液大量涌出的現(xiàn)象。趙群等［9］研究認為:當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力＞200 mmHg 時，極易發(fā)生骨的缺血性壞死(即ONFH)。

由上筆者設(shè)計了C 形臂引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍多點減壓聯(lián)合氣血通絡(luò)治療儀治療早期ONFH 患者，研究發(fā)現(xiàn)，在給予ONFH 患者髖關(guān)節(jié)囊多點減壓及氣血通絡(luò)治療儀的聯(lián)合應(yīng)用之后，可通過減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力及緩解關(guān)節(jié)囊內(nèi)及股骨頭內(nèi)動靜脈的壓力，減少外周阻力，使髓內(nèi)缺血、瘀血情況得到緩解，從而很好的促進髖關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，為逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死提供可能。中醫(yī)有“瘀血不去，新骨不生”的理論，經(jīng)關(guān)節(jié)囊針刀多點減壓具有明顯改善局部血液循環(huán)，減輕髖部疼痛，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，配以氣血通絡(luò)治療儀活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，加速血液流通，使微循環(huán)和骨代謝逐漸恢復(fù)正常。通過臨床觀察，本法對早期股骨頭缺血性壞死患者療效甚佳，即按Ficat 分期Ⅱ期及以下的患者較為適宜。

本療法安全簡便，采用微創(chuàng)切口，臨床效果佳，是治療早期股骨頭壞死的一種新手段和方法，值得臨床應(yīng)用與推廣。但由于本研究樣本量相對偏少，同時缺乏與其他療法的橫向?qū)Ρ?，因此，今后還需積累更多臨床資料以做進一步的研究。

［1］ 國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:77

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