龔重九，張?zhí)烀?/p>

(1.湖北省黃石市第二醫(yī)院，湖北 黃石435002;2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢430065)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH)又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥，是臨床常見病和多發(fā)病，也是引起腰腿痛的主要原因。本病多發(fā)于青壯年，近年來發(fā)病率逐年增加［1］。針刀治療腰椎間盤突出癥療效顯著，有報道以針刀為主治療腰椎間盤突出癥痊愈率63. 3%，總有效率100%［2］。我科自2012 年以來，采用“回”字形針刀整體松解術治療腰椎間盤突出癥患者42 例，其中治療組21 例進行相應腰椎節(jié)段的黃韌帶松解，對照組21 例未進行黃韌帶松解，取得了不同的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42 例患者均為湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院針刀科于2012 年12 月～2014 年10 月收治的住院患者，均符合LIDH 診斷標準。根據就診先后順序，查隨機數字表，將42 例患者隨機分為兩組:治療組21 例中男17 例，女4 例;年齡最大69 歲，最小20 歲，平均45 歲;病程最長5 年，最短1 個月，平均7 個月。對照組21例中男16 例，女5 例;年齡最大65 歲，最小20 歲，平均44 歲;病程最長4 年，最短2 個月，平均8 個月。兩組患者在年齡、性別、病程等數據經統(tǒng)計學處理均無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參考1994 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］所制定的關于腰椎間盤突出癥的診斷標準:①腰部有慢性損傷病史;②腰部疼痛，并伴有一側的坐骨神經放射性疼痛;③腰曲側凸畸形，伴有活動受限，腰椎棘突旁有壓痛、叩擊痛并放射至下肢;④直腿抬高試驗及加強試驗(+);⑤神經系統(tǒng)檢查示膝腱、跟腱反射減弱，足背伸或跖屈功能減弱;⑥X 線片可見椎間隙變窄，椎緣增生，脊柱側凸、前凸消失;⑦腰椎CT 或MRI 檢查提示有相應節(jié)段的腰椎間盤突出。

1.3 納入標準

①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準①～⑥中兩項以上，加⑦即可確診;②排除合并其他系統(tǒng)疾病的患者;③自愿加入本研究并簽署手術知情同意書的患者;④能夠良好配合住院治療、隨訪和觀察者。

1.4 排除標準［4］

①不符合上述納入標準者;②有凝血機制障礙者;③有嚴重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病;④不能按照診療計劃堅持治療或拒絕簽訂知情同意書或資料不全等影響療效判定的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

參照中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會制定的《針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范》［5］腰椎間盤突出癥針刀治療的內容:第1 次松解腰椎間盤突出節(jié)段的棘突、兩側橫突和黃韌帶及椎管內突出物的粘連和瘢痕;第2 次松解突出節(jié)段上兩個和下兩個腰椎的棘突、關節(jié)突的粘連和瘢痕;第3 次松解突出節(jié)段上兩個和下兩個腰椎節(jié)段的兩側橫突、骶部豎棘肌起點以及坐骨神經行經路線的粘連和瘢痕。每星期1 次，3 次為1個療程，共3 周。

2.2 對照組

治療方法、療程與治療組基本類似，區(qū)別在于不做腰椎間盤突出節(jié)段黃韌帶松解。

3 療效觀察

3.1 評定標準

3.1.1 療效評定標準 根據國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定的標準進行療效評定。治愈:腰腿痛等主要癥狀消失，直腿抬高試驗可達70°以上;好轉:腰腿痛基本減輕，腰部活動功能明顯改善;無效:癥狀、體征無改善。

3.1.2 臨床疼痛評分標準［6］應用視覺模擬評分(VAS)系統(tǒng)對疼痛進行評分，0 分:無痛;1 ～3 分:有輕微的疼痛，患者能忍受;4 ～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7 ～10 分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。評分差值為治療前和治療后3 個月患者視覺模擬疼痛評分的差值。

3.1.3 日本骨科學會(JOA)腰腿痛評分法［7］采用日本骨科學會(JOA)腰腿痛評分法對各組患者治療前后癥狀進行評分，JOA 總分最高29 分，最低0 分，分數越低表明功能障礙及癥狀越明顯，以判定兩組患者癥狀改善情況。

3.2 治療結果

兩組患者療程結束后1 周，分別統(tǒng)計其臨床療效、VAS 評分以及JOA 評分，結果見表1、表2 和表3。由表1 可見，兩組患者治療后，治療組優(yōu)于對照組，療效差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);由表2 可見，治療組在VAS 評分改善上明顯優(yōu)于對照組，差異統(tǒng)計有顯著性差異(P ＜0.05);由表3 可見，治療組在JOA 評分改善上明顯優(yōu)于對照組，差異統(tǒng)計有極顯著性差異(P ＜0.01)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

表2 兩組患者治療后VAS 評分比較(±s)

表2 兩組患者治療后VAS 評分比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后 評分差值治療組21 7.54 ±0.27 1.08 ±0.22 6.46 ±0.05對照組21 7.32 ±0.25 2.96 ±0.21 4.36 ±0.04

表3 兩組患者治療后JOA 評分比較(±s)

表3 兩組患者治療后JOA 評分比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后 評分差值治療組21 11.8 ±2.1 29.5 ±3.0 17.7 ±0.9對照組21 12.2 ±1.9 21.2 ±2.6 9.0 ±0.7

4 討論

4.1 黃韌帶的解剖特點及作用

黃韌帶是連接兩椎板之間的腱性組織，是腰椎椎管的重要組成部分，同時也是限制脊柱過度前屈的重要結構。其連接于相鄰的上下位椎弓板，起于第2 頸椎，止于第1 骶椎，椎板間黃韌帶分淺、深兩層，淺層為淡黃色，主要由纖維結締組織構成，位于黃韌帶表層的外側，深層部分的黃韌帶附著于腰椎棘突的基底部、上位腰椎椎板的下緣以及其粗糙的不規(guī)則的前下表面分隔的嵴上［8］。黃韌帶的功能與其結構密切相關，當脊柱處于前屈狀態(tài)，黃韌帶受到牽拉，其彈性纖維被拉長而處于蓄能狀，同時黃韌帶內膠原纖維的抗牽拉性可以防止彈性纖維的過度牽張，當屈曲狀態(tài)改變，外力除去后，彈性纖維內所蓄積的能量又會立即釋放使組織復原。黃韌帶的這種特性具有十分重要的生理意義，一方面有助于限制和防止相鄰椎體間的過度或異?；顒?另一方面則可非常有效的將拉伸載荷在椎體之間傳遞。黃韌帶還有一個重要的生理特性，那就是在脊柱后伸過程中黃韌帶會縮短、增厚，而其本身不致發(fā)生皺褶或折疊、而凸入椎管內使馬尾或神經根受壓［9］。

4.2 針刀醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的認識及治療機理

針刀醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥發(fā)生的根本病因是腰部弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡失調［10］，椎管內突出的腰椎間盤不是該病產生的原因，相反，它其實是腰部力平衡失調形成的結果。根據針刀醫(yī)學對腰椎間盤突出癥病因病理的認識可知，腰椎周圍的軟組織(如肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊)是腰部弓弦力學解剖系統(tǒng)力學傳導的基本結構，它們起止點及軟組織行徑路線的交叉點是整個腰部周圍軟組織的受力集中部位，同時，也是最先產生粘連、瘢痕和攣縮的部位。軟組織損傷后受力異常，久而久之引起腰椎椎骨的受力異常，造成腰椎不穩(wěn)。如果將腰椎椎體比喻成木板，腰椎間盤就如同兩塊木板中的氣球，腰椎椎體不穩(wěn)后，腰椎間盤就會從椎體受力小的一側突出，進入椎管，壓迫腰、骶神經根及馬尾神經，形成了以神經受壓為主的癥候群。針刀醫(yī)學以人體弓弦力學解剖系統(tǒng)及其關于疾病病因病理的網眼理論為指導，以人體解剖結構為物質基礎，運用針刀整體松解腰部軟組織在腰椎、骶骨、髂骨處的粘連、瘢痕、攣縮，打開疾病立體網絡狀病理構架的結點，并輔以手法，使腰部各弦之間的粘連、瘢痕、攣縮進一步得到松解;同時佐以康復理療、藥物治療，促進局部血液循環(huán)和新陳代謝以恢復腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡，再通過人體逐漸的代償和恢復，腰椎不穩(wěn)的狀態(tài)逐漸改善，神經壓迫的狀態(tài)逐漸消除，從而治愈該病。

4.3 治療組針刀松解黃韌帶與對照組療效不同的原因分析

從本研究的治療結果可得知，針刀治療腰椎間盤突出癥的療效良好，治療組針刀松解黃韌帶的療效優(yōu)于對照組，且有顯著性差異。分析可知，黃韌帶為腰部弓弦力學解剖系統(tǒng)重要的解剖結構，屬于靜態(tài)弦的范疇，當腰椎弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡失調時，黃韌帶受力異常，甚至出現(xiàn)黃韌帶肥厚。當腰椎間盤突出至椎管時，腰椎管的壓力增高，并時常伴發(fā)腰椎管狹窄，針刀松解黃韌帶一方面可釋放其自身的異常應力，另一方面，可以減輕椎管內壓力，改善腰椎管狹窄的狀況，故相比于對照組，療效更為顯著。

針刀整體松解術是建立在人體解剖學基礎上的閉合性手術，相比西醫(yī)開放性手術，針刀整體松解術是非直視下的一種軟組織松解術，類似于西醫(yī)的硬膜外麻醉以及關節(jié)穿刺。針刀松解黃韌帶，具有一定的操作難度，由于黃韌帶的解剖結構毗鄰椎管內神經，針刀非直視下松解黃韌帶同時具有一定的風險性。精確掌握人體解剖結構，嚴格按照四步進針刀規(guī)程進行針刀操作，逐步積累操作經驗，是針刀安全性和有效性的保證。

［1］ 李成蘭.腰椎間盤突出癥的流行病學分析［J］. 臨床醫(yī)藥實踐雜志，2003，12(6):470

［2］ 葉忠.針刀為主治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］. 上海針灸雜志，2004，23(2):11-12

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:201

［4］ 張?zhí)烀?，姚憲?針刀“兩點”松解法治療肘管綜合征的解剖基礎與臨床應用［J］.中國針灸，2014，34(9):911-913

［5］ 中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會.針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:78-79

［6］ Jonjirasiri Y.The results of perutaneous release of trigger digits by using full handle knief 15 degeres ananatomieal hand suarfee land makr and clinical study［J］.Med Assoc Thai，2007，90:1348

［7］ Japanese Orthopaedic Association.Hssessment of Suraicaltreatment of low back pain［M］.Jpa or thopasson，1984，58:1183-1187

［8］ 楊永林，胡澤元，金霖峰，等. 小切口保留黃韌帶手術治療腰椎間盤突出癥的研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39(3):420-422

［9］ 戴力楊，杜曉冰.黃韌帶的組織學觀察及其臨床意義［J］.中華外科雜志，1994，32(7):410-412

［10］ 張?zhí)烀?針刀醫(yī)學基礎理論［M］. 2 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:156-158