孫遠(yuǎn)征，李子巍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

假性延髓麻痹是腦血管病的常見(jiàn)后遺癥，其病因中主要是高血壓及動(dòng)脈硬化性腦血管病，尤其多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)腦血管病，例如腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血等［1］?；颊叱Ｒ蜻M(jìn)食導(dǎo)致吸入性肺炎，重癥病人還可因痰液阻塞呼吸道，從而導(dǎo)致窒息而危及生命，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，極其痛苦。西醫(yī)對(duì)于本病尚無(wú)十分有效的治療方法，大多針對(duì)病因治療，也有一部分藥物防治誤吸造成的吸入性肺炎。中醫(yī)治療主要以針灸為主，主要方法包括項(xiàng)針、舌針及穴位注射、電針等，對(duì)假性延髓麻痹的治療效果非常顯著。針灸方法對(duì)于假性延髓麻痹的治療效果相對(duì)確切，研究表明，針刺可以降低血粘度，提高腦血流量;調(diào)解神經(jīng)元的電生理活動(dòng);調(diào)節(jié)異常生化指標(biāo)，修復(fù)腦細(xì)胞功能［2］。針刺效果雖佳，但中風(fēng)后患者多合并抑郁，患者易產(chǎn)生排斥和抗拒，筆者致力于尋找更有效更精簡(jiǎn)的選穴方法，優(yōu)化治療方案，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所需60 例患者均來(lái)源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院針灸二科門診及住院患者，本研究限定患者年齡在45 歲至75 歲之間(含45 歲及75 歲患者)，首次發(fā)病，且病程小于1 年。將上述60 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組。兩組患者的年齡、性別、病程情況詳見(jiàn)表1。兩組患者年齡和病程經(jīng)t 檢驗(yàn)，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為兩組患者一般狀況無(wú)顯著差異，可以進(jìn)行比較。

表1 兩組患者基本情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。①發(fā)音及語(yǔ)言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳;②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運(yùn)動(dòng)障礙，但無(wú)舌肌肌萎縮及束顫;③咽反射存在，軟腭反射消失或極弱，下頜反射亢進(jìn)，病理腦干反射陽(yáng)性;④錐體束征;⑤腦血管病(中風(fēng))發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。具有①及②～⑤中任兩項(xiàng)者可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組患者全部經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，檢查結(jié)果為腦梗死者;②首次發(fā)病者;③以《腦卒中病人攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練》［4］為參考標(biāo)準(zhǔn)，吞咽和言語(yǔ)功能4 級(jí)以下者;④年齡在45 ～75 歲之間;⑤患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡范圍超出45 歲至75 歲之間者(45 歲及75 歲患者除外);②病程較長(zhǎng)超過(guò)1 年以上者;③有嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙癥狀者;④言語(yǔ)功能受損如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)者或混合失語(yǔ)者;⑤梗死部位在腦干處者;⑥合并各種嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病或有出血傾向者;⑦由于各種原因如聽力障礙、智力障礙等而不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取穴:項(xiàng)針選取風(fēng)池、翳明、供血，舌針選取聚泉、廉泉、外金津、玉液。操作:患者取坐位針刺，針具常規(guī)消毒，項(xiàng)針刺入深度約1 ～1.5 寸，針刺時(shí)針尖應(yīng)向內(nèi)下方以避免傷及延髓，施以捻轉(zhuǎn)手法100 轉(zhuǎn)/min，各約15 s，留針30 min，舌針廉泉、外金津、玉液刺入0.8 ～1.2 寸后捻轉(zhuǎn)不留針，聚泉穴點(diǎn)刺，如有出血，囑患者冷水漱口。1 周為1 個(gè)療程，針刺2 個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

取穴:項(xiàng)針選取風(fēng)池、翳明、供血。操作方法及療程同治療組。

2.3 基礎(chǔ)治療

①腦梗死患者常規(guī)藥物治療，包括溶栓、抗凝、降纖、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、抗血小板聚集等藥物。對(duì)癥治療:高血壓、高血脂患者分別給予控制血壓、調(diào)脂治療，囑低鹽、低脂飲食;患有糖尿病者，低糖飲食，監(jiān)測(cè)血糖。②配合常規(guī)頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)及常規(guī)體針針刺以改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙，頭針取足運(yùn)感區(qū)、患側(cè)肢體常規(guī)取穴如肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、髀關(guān)、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖等。

3 療效觀察

3.1 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照日本大西幸子編寫《腦卒中病人攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練》［4］中標(biāo)準(zhǔn)。即:吞咽功能分為5個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):Ⅳ級(jí):飲水、進(jìn)食正常;Ⅲ級(jí):飲水偶有嗆咳，進(jìn)食正常;Ⅱ級(jí):飲水時(shí)常嗆咳，進(jìn)食緩慢;Ⅰ級(jí):飲水困難，進(jìn)食需要鼻飼流食為主;0 級(jí):吞咽運(yùn)動(dòng)喪失，進(jìn)食完全需要鼻飼流食。

言語(yǔ)功能分為5 個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):Ⅳ級(jí):言語(yǔ)十分流利，音量基本正常，內(nèi)容明確，交流能力良好;Ⅲ級(jí):言語(yǔ)較為流利，但音量較小，內(nèi)容基本明確，交流能力較好;Ⅱ級(jí):言語(yǔ)欠流利，音量很小，內(nèi)容基本明確，交流能力略差;Ⅰ級(jí):言語(yǔ)斷斷續(xù)續(xù)，聽不清，內(nèi)容不夠明確，交流能力基本喪失;0 級(jí):無(wú)言語(yǔ)動(dòng)作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

吞咽功能:基本痊愈:吞咽困難癥狀基本消失，吞咽功能評(píng)定為Ⅳ級(jí);顯效:吞咽困難癥狀明顯改善，吞咽功能評(píng)價(jià)提高≥2 個(gè)級(jí)別;有效:吞咽困難癥狀有所改善，吞咽功能評(píng)定提高≥1 個(gè)級(jí)別;無(wú)效:吞咽困難癥狀未見(jiàn)改善，吞咽功能評(píng)定分級(jí)無(wú)變化。

言語(yǔ)功能:基本痊愈:言語(yǔ)評(píng)定功能評(píng)定為Ⅳ級(jí);顯效:言語(yǔ)功能評(píng)定提高≥2 個(gè)級(jí)別;有效:言語(yǔ)功能評(píng)定提高≥1 個(gè)級(jí)別;無(wú)效:言語(yǔ)功能評(píng)定分級(jí)無(wú)變化。

3.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)的處理及分析采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。用Ridit 分析來(lái)檢測(cè)組間療效是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前組間吞咽功能等級(jí)差異經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩組患者吞咽功能等級(jí)分布均衡，可以進(jìn)行比較。兩組治療后，組內(nèi)比較，治療組和對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)，無(wú)明顯差異。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能分級(jí)比較 例

經(jīng)Ridit 分析，治療組和對(duì)照組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為90%，表明項(xiàng)舌針配合治療對(duì)吞咽功能的治療效果略優(yōu)于單純項(xiàng)針治療，但優(yōu)勢(shì)不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽功能療效比較 例(%)

3.4.2 兩組言語(yǔ)功能比較 治療前組間言語(yǔ)功能等級(jí)差異經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩組患者言語(yǔ)功能等級(jí)分布均衡，可以進(jìn)行比較。兩組治療后，組內(nèi)比較，治療組和對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)，無(wú)明顯差異。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組言語(yǔ)功能分級(jí)比較

經(jīng)Ridit 分析，治療組和對(duì)照組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為83.3%，表明項(xiàng)舌針配合治療對(duì)言語(yǔ)功能的治療效果略優(yōu)于單純項(xiàng)針治療，但優(yōu)勢(shì)不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組言語(yǔ)功能療效比較 例(%)

4 體會(huì)

針灸治療假性延髓麻痹雖然十分有效，但中風(fēng)后患者常合并抑郁等癥，長(zhǎng)期針刺刺激加大了患者的痛苦，易使患者產(chǎn)生排斥，且易發(fā)生水腫、滯針等風(fēng)險(xiǎn)，不易于治療的進(jìn)展，因此在原有的選穴方案基礎(chǔ)上，不斷完善，簡(jiǎn)化穴位。

椎-基底動(dòng)脈的血流改善是改善假性延髓麻痹癥狀的關(guān)鍵所在，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，治療假性延髓麻痹的關(guān)鍵是改善腦干的血液循環(huán)，恢復(fù)腦干的傳導(dǎo)和反射功能［5］。從解剖角度講，風(fēng)池穴淺層布有枕動(dòng)、靜脈和枕小神經(jīng)的分支;深層有椎動(dòng)、靜脈和枕大、枕小神經(jīng)分支。供血穴經(jīng)頸2 ～3 椎體之間，達(dá)椎動(dòng)脈前。翳明穴淺層布有枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的分支及耳后動(dòng)、靜脈。深層有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及迷走神經(jīng)［6］。因此此3 穴在此改善血循環(huán)方面方面效果顯著，在增加腦血流量的同時(shí)，還可促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)，即增加了病變腦組織的血液供應(yīng)，使該部位的缺氧狀況改善。項(xiàng)針治療，可以通過(guò)改善循環(huán)的機(jī)制，對(duì)吞咽及構(gòu)音障礙癥狀起到治療作用。假性延髓麻痹是由舌咽、迷走、舌下神經(jīng)的核上性損害所致，其病理變化是皮質(zhì)腦干束的缺血性改變及皮層功能障礙［7］。此外，據(jù)報(bào)道，頸項(xiàng)針對(duì)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，可使全血粘度降低、紅細(xì)胞壓積減少，改善了腦組織的微循環(huán)障礙，促進(jìn)神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)。項(xiàng)針針對(duì)病位，起到良好的改善循環(huán)的效果，有利于康復(fù)，舌針起到局部刺激作用，配合治療，但筆者經(jīng)過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)舌針配合治療與單純項(xiàng)針治療的療效差異不大，而且由于多數(shù)患者心理上的排斥，以及舌針在操作過(guò)程中，因刺激到舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常會(huì)使患者出現(xiàn)惡心、心煩、嘔吐的癥狀，針刺過(guò)程中也會(huì)由于咽喉部肌肉的收縮，偶爾出現(xiàn)彎針現(xiàn)象，造成危險(xiǎn)，因此在舌針的選擇上應(yīng)慎重，在不降低療效的基礎(chǔ)上，盡可能的減輕患者的治療痛苦，達(dá)到精簡(jiǎn)穴位的目的。

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