曹鳳嬌，葉永銘△，田 楠，陳 灼，陳 蘭

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053;2.北京市護國寺中醫(yī)院，北京100035)

過敏性鼻炎是一種高發(fā)的、慢性的鼻粘膜炎癥反應(yīng)，其主要臨床癥狀為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、水樣涕、鼻塞，是全球患病率很高的過敏性疾?。?］，本病歸屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。筆者對接受過隔姜溫針灸大椎穴治療的過敏性鼻炎患者進(jìn)行療后為期一年的電話和復(fù)診隨訪觀察，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究55 名患者均來自于2013 年10 月～2014年1 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸門診就診的過敏性鼻炎患者，期間完成了隔姜溫針灸大椎穴治療過敏性鼻炎的臨床研究，接受過為期4 周12 次的隔姜溫針灸大椎穴治療，并具有完整的療前、療后所需資料，本研究對上述過敏性鼻炎患者進(jìn)行療后隨訪觀察，在隨訪期間失訪9 例，排除6 例，最后共完成40 例過敏性鼻炎患者的隨訪研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會2009 年武夷山會議后出臺的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［2］中的規(guī)定為診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2 項以上(含2 項)，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀;體征:常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物;確診過敏性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點刺試驗或血清特異性IgE 檢測結(jié)果相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②已完成隔姜溫針灸大椎穴治療，針灸處方為:迎香穴(雙)、尺澤(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、列缺(雙)、大椎穴，隔天治療1 次，每周治療3 次，共12 次，療程4 周;③具有療前及4 周療后關(guān)于鼻炎癥狀評分、患者用藥情況、鼻炎分型和分度情況等資料的患者;④年齡18 ～65 歲;⑤能夠正確地描述本人意愿，留有有效聯(lián)系方式并愿意配合隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未能完成全部針刺治療次數(shù)者(＜80%);②具有哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病者;③未能按時完成隨訪計劃采集相關(guān)資料，資料不全影響研究者;④隨訪期間居住、工作環(huán)境有巨大改變，影響有效性評價者;⑤精神疾病患者。

2 研究方法

本研究采用前瞻性的研究方法。

2.1 溫針灸具體治療方法

2.1.1 針灸處方 大椎穴:在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中;迎香(雙側(cè)):在鼻翼外緣中點旁，當(dāng)鼻唇溝中;列缺(雙側(cè)):前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5 寸;當(dāng)肱橈肌與拇長展肌腱之間;尺澤(雙側(cè)):在肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處;曲池(雙側(cè)):在肘橫紋外側(cè)端，屈肘，當(dāng)尺澤與肱骨外上髁連線中點;合谷(雙側(cè)):在手背，第一、二掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處。

2.1.2 針灸用具 針具采用一次性無菌針灸針(0.3 mm×40 mm、華佗牌、北京);艾條采用溫灸純艾條(1.8 cm× 3 cm、漢醫(yī)、北京)。鮮姜片直徑約2.5 cm，厚度約0.2 cm。

2.1.3 操作方法 患者取坐位，取大椎、迎香(雙)、列缺(雙)、尺澤(雙)、合谷(雙)、曲池(雙)，各穴常規(guī)消毒后開始針刺。迎香穴向鼻根部斜刺0.3 ～0.5 寸，出現(xiàn)鼻酸欲流淚感;大椎穴直刺入約0.6 ～1.0 寸，出現(xiàn)脹感;列缺穴上順經(jīng)斜刺約0.3 ～0.5 寸;尺澤穴順經(jīng)斜刺入約0.5 ～0.8 寸，出現(xiàn)針感;合谷直刺入約0.6 ～0.8 寸，曲池逆經(jīng)刺入約0.6 ～1 寸。各穴位平補平瀉探得針感后，將生姜切成厚度為2 mm 左右的薄片，用針在姜片上扎些小孔，從中間穿過已刺入大椎穴的針身，把姜片平鋪在皮膚上，然后，讓點燃用打火機點燃艾柱，點燃的一端朝向皮膚置于針柄上，燃燒端距穴位垂直距離為20 mm，以感覺溫?zé)岫蛔仆礊槎?，留?0 min。每周治療3 次，隔日治療1 次，共12 次，療程約為4 周。

2.2 隨訪方式

以電話隨訪為主，預(yù)計隨訪4 次，并于治療后6 個月門診隨訪1 次。

2.3 隨訪內(nèi)容及時間

2.3.1 鼻炎癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)表 采用2004 年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會于蘭州會議后出臺的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》［3］的癥狀記分表進(jìn)行療效評價，詳見表1。隨訪時點為治療結(jié)束后3 個月、6 個月、9 個月、12個月，其中對于間歇性過敏性鼻炎患者則選取4 次隨訪時間段中最嚴(yán)重一次發(fā)作期，以下統(tǒng)稱為隨訪發(fā)作期，選取該時期的評分進(jìn)行分析。

表1 鼻炎癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)表

2.3.2 用藥情況 觀察針刺后的患者在療后的用藥情況，只描述不計分，記錄患者使用藥物的名稱，單次服用藥物的藥量以及1 天內(nèi)服用藥物的頻次，與治療前用藥情況相比較。隨訪時點為治療結(jié)束后3 個月、6個月、9 個月、12 個月，其中對于間歇性過敏性鼻炎患者則選取隨訪發(fā)作期的用藥情況進(jìn)行分析。

2.3.3 過敏性鼻炎的分型及分度 根據(jù)2001 年世界衛(wèi)生組織(WHO)指定的《變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》工作報告，依據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性，按病情輕重程度分為輕度和中重度。鼻炎分型的隨訪時點為療后12 個月，鼻炎病情分度的隨訪時點為療后6 個月和療后12 個月。分型:病程＜4 周或癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4 天/周的為間歇性過敏性鼻炎;病程≥4 周且癥狀發(fā)生的天數(shù)≥4 天/周的為持續(xù)性過敏性鼻炎。分度:以下3 項任何一項都不受影響的為輕度，一條或多條受影響的為重度。①睡眠;②日?；顒印Ⅲw育和娛樂活動;③正常工作和學(xué)習(xí)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

臨床研究的所有資料采用Excel 表進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，專人采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。自身治療前后和隨訪各時點之間比較運用配對t 檢驗，顯著性水平定位為0.01。計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，運用t 檢驗;不符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)，運用非參數(shù)檢驗。

3 結(jié)果

共完成40 例過敏性鼻炎患者隨訪研究，其中男22 例，女18 例，年齡21 ～65 歲，持續(xù)性過敏性鼻炎患者27 例，間歇性過敏性鼻炎患者13 例，輕度4 例，中-重度36 例。

3.1 持續(xù)性過敏性鼻炎隨訪各時點鼻炎癥狀與治療前后評分比較

隨訪各時點鼻炎癥狀評分均值均較治療前下降，有顯著差異(P ＜0.01)，最低值出現(xiàn)在隨訪3 個月時;隨訪3 個月、6 個月時評分均值與療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);隨訪9 個月、12 個月時評分均值與療后比較略升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。說明隨訪各時點患者鼻炎癥狀均比療前有明顯改善，隨訪3 月、6 月時癥狀與療后比較無明顯差異，隨訪9月、12 月時鼻炎癥狀比療后略有加重。詳見圖1。

圖1 各時點鼻炎癥狀評分均值曲線圖

3.2 間歇性過敏性鼻炎各時點鼻炎癥狀評分比較

間歇性過敏性鼻炎采用療前1 年內(nèi)最嚴(yán)重一次發(fā)作期評分與療后及療后1 年內(nèi)最嚴(yán)重一次發(fā)作期評分相比較，結(jié)果顯示療后鼻炎癥狀評分均值比療前下降，有顯著差異(P ＜0.01);隨訪發(fā)作期評分均值比療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);隨訪發(fā)作期評分均值與療后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。說明隨訪發(fā)作期的鼻炎癥狀比療前有明顯改善，且與療后的改善程度無差異。

3.3 持續(xù)性過敏性鼻炎隨訪各時點用藥情況與治療前比較

27 例持續(xù)性過敏性鼻炎治療后3 個月時隨訪有14 例患者用藥情況改善，占51.85%;療后6 個月時隨訪有10 例患者用藥情況改善，占37.04%;療后9 個月時隨訪有10 例患者用藥情況改善，占37.04%，療后12 個月時隨訪有9 例患者用藥情況改善，占33.33%。說明隔姜溫針灸大椎穴療法在療后1 年內(nèi)可改善患者的用藥情況。

3.4 間歇性過敏性鼻炎發(fā)作期用藥情況與療前比較

13 例間歇性過敏性鼻炎患者經(jīng)治療后在隨訪發(fā)作期用藥情況改善的患者有7 例，占53.85%。說明隔姜溫針灸大椎穴療法可在第2 年的發(fā)作期內(nèi)改善患者的用藥情況。詳見表2。

表2 間歇性過敏性鼻炎發(fā)作期用藥情況與療前比較 例(%)

3.5 1 年后患者過敏性鼻炎分型與治療前相比

療前13 例間歇性過敏性鼻炎患者中有1 例療后1 年內(nèi)未復(fù)發(fā)，27 例持續(xù)性過敏性鼻炎患者中有4 例輕度過敏性鼻炎患者在療后1 年轉(zhuǎn)為間歇性過敏性鼻炎，這4 例患者在療后3 月內(nèi)過敏性鼻炎未復(fù)發(fā)，在之后的隨訪時間窗內(nèi)也有未復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)，提示該針灸療法能夠減輕輕度過敏性鼻炎的持續(xù)炎癥狀態(tài)。詳見表3。

表3 1 年后患者過敏性鼻炎分型與治療前相比 例

3.6 隨訪6 月與12 月患者的病情分度情況與療前比較

療前中-重度患者36 例，輕度患者4 例;其中1例輕度患者在療后一年內(nèi)未復(fù)發(fā)，隨訪6 月時中-重度患者12 例，輕度患者27 例，隨訪12 月時中-重度患者14 例，輕度患者25 例。說明針灸療法可以減輕病情的嚴(yán)重度，能夠控制中-重度患者的病情，使其對睡眠及日?；顒佑绊懴陆?。詳見表4。

表4 隨訪6 月與12 月患者的病情分度情況與療前比較 例(%)

4 討論

目前西醫(yī)變應(yīng)原性特異性治療，簡稱免疫療法，被廣泛用于過敏性鼻炎/哮喘的治療中，一項關(guān)于免疫治療的遠(yuǎn)期療效的研究表明［4］，免疫療法治療能給呼吸道過敏癥的患者提供一個長期的癥狀改善，超過3 年的免疫治療比接受免疫治療短于3 年的患者有更長的癥狀緩解，顯示治療時間也是越長效果越好，變應(yīng)原劑量越高效果越好。然而此療法存在一定副作用，會有致命的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。與之相比，隔姜溫針灸大椎穴就具有明顯優(yōu)勢，4 周療程后針灸對過敏性鼻炎的遠(yuǎn)期療效即可持續(xù)1 年，鼻炎癥狀的減少率也可達(dá)到60%［5］，且針灸無明顯副作用和不良反應(yīng)，相比免疫療法更易于操作，本次試驗中亦有5 例患者經(jīng)持續(xù)針灸治療，癥狀改善比僅1 個療程的治療效果更為顯著和持久，亦顯示治療時間越長療效越好。據(jù)此以后可以設(shè)計更長時間的針灸療程來觀察療效的臨床研究，以提供更有效的臨床治療方案。

過敏性鼻炎對應(yīng)中醫(yī)病名為“鼻鼽”，鼻鼽的發(fā)生，系內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因主要在于肺、脾、腎三臟陽氣虛衰，表現(xiàn)在肺失宣降，清道不通，鼻竅不利。外因則是風(fēng)寒戾氣侵襲而誘發(fā)該病，進(jìn)一步理解為，患者個體的臟腑虛損結(jié)合先天稟賦的體質(zhì)狀況決定了個體對外在環(huán)境中的特殊風(fēng)寒戾氣呈現(xiàn)一種特殊敏感的稟賦不足現(xiàn)象，只有從根本上糾正這種病理體質(zhì)狀態(tài)，使其對致敏原不在表現(xiàn)敏感狀態(tài)，才能夠達(dá)到治愈過敏性鼻炎的目的?！夺t(yī)學(xué)綱目·鼻鼽》認(rèn)為:“陽明所至為鼽嚔，治以溫劑是也。”在過敏性鼻炎的治療上，許多醫(yī)家都提出以溫補之法為該病的治療原則。本研究所選主穴為大椎穴，采用隔姜溫針灸方式針刺本穴，大椎穴為督脈經(jīng)穴，是諸陽經(jīng)與督脈之穴，督脈有統(tǒng)攝全身陽氣和維系人體元氣的作用，能振奮一身之陽氣，鼓動、調(diào)節(jié)全身之氣血，對機體有強壯補虛培元的作用，鼻通督脈，所以大椎穴與鼻關(guān)系密切，對消除鼻粘膜過敏反應(yīng)有獨特的效果。加之艾草性溫?zé)幔呒冴栔?，熱力深厚、持久而柔和，可穿透皮膚抵達(dá)體內(nèi)深處，對虛寒證尤為有效，隔姜灸取生姜辛溫之性，灸之皮膚潮紅濕潤為度，適用于一切虛寒病癥，療效較好。田從豁［6］曾記載:灸大椎穴的作用之一可補虛扶正，通陽解表散寒，宣肅肺氣，對虛寒型鼻鼽，其振奮陽氣、調(diào)動氣血之用，解表散寒，宣暢氣機，以通利鼻竅;作用之二可“火郁發(fā)之”，清宣上焦熱邪，對熱性鼻鼽可宣肺經(jīng)之郁熱，清利鼻竅。

在接下來的研究中可以就本研究中出現(xiàn)的個案，長時間的針灸治療效果更好的現(xiàn)象應(yīng)進(jìn)一步研究觀察，以確定其是否具有普遍性，可以仿照西醫(yī)對特異性變應(yīng)原療法進(jìn)行長達(dá)兩年或以上的時間進(jìn)行治療觀察，以確定是否有治愈該病或替代免疫療法的可能性。

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［6］ 李其英.田從豁主任醫(yī)師施灸大椎穴的經(jīng)驗介紹［J］.中國臨床醫(yī)生，2000，28(6):34-35