朱天娥 袁雪芬 張麗娜

供應(yīng)室是現(xiàn)代醫(yī)院模式中至關(guān)重要的組成部分，是保證臨床醫(yī)療、護理服務(wù)有效開展的基礎(chǔ)和質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1－2］。器械回收是供應(yīng)室工作的主要內(nèi)容之一。由于臨床醫(yī)護人員重視治療和護理工作，忽視對使用后的器械進行規(guī)范、合理地初步處理［3］，增加了器械回收管理中的風(fēng)險。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthy failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性和系統(tǒng)性的風(fēng)險管理策略，通過對各危險因素進行標(biāo)準(zhǔn)化的評估，制定針對性的解決策略，最終促進質(zhì)量的持續(xù)改進，包括選定主題、組建團隊、制作流程、因素評估、制定計劃、實施評價6個環(huán)節(jié)［4］。本研究將HFMEA應(yīng)用于供應(yīng)室器械回收管理中，評估存在的失效模式，并提出改進的策略和方法，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一家三級甲等醫(yī)院，擁有病床800張。以我院供應(yīng)室及相關(guān)工作人員為研究對象。供應(yīng)室共有職工12人，年齡27～53歲，平均年齡（34.58±11.42）歲，從事供應(yīng)室工作2～15年，平均（9.37±2.19）年，其中初中3人、中專2人、大專3人、本科4人。選取2013年度采用常規(guī)管理方案時各項參數(shù)為對照，HFMEA管理策略實施前后我院科室設(shè)置、病床數(shù)目及供應(yīng)室人員無變化。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)器械回收管理方案

2名工作人員在每日上午8時自行前往各自負(fù)責(zé)病區(qū)回收間取回已使用或過期器械，清點、分類并記錄，返回至供應(yīng)室進行清洗、包裝和消毒。

1.2.2 HFMEA管理策略

1.2.2.1 成立HFMEA管理小組

由醫(yī)務(wù)科、護理部相關(guān)人員及供應(yīng)室護士長、護理組長及骨干等10人組成，護士長任組長，進行統(tǒng)一的HFMEA培訓(xùn)，所有組員均掌握HFMEA的流程和方法。

1.2.2.2 HFMEA流 程

由組長、組員討論，統(tǒng)一認(rèn)識后制定供應(yīng)室器械回收的流程，包括器械使用后的初步處理與放置、器械回收人員及用具準(zhǔn)備、器械檢查與登記流程、器械的運輸、器械回收到供應(yīng)室后的再次核查等環(huán)節(jié)。

1.2.2.3 尋找失效模式，分析失效原因

首先運用“頭腦風(fēng)暴法”對器械回收環(huán)節(jié)中可能存在的風(fēng)險環(huán)節(jié)進行討論，各組員分別計算各環(huán)節(jié)的風(fēng)險指數(shù)（RPN），RPN＝（S）×（O）×（D），其中S表示嚴(yán)重性、O表示出現(xiàn)頻率，D表示失效水平，各取值范圍1～10分，總分1～1 000分，分值與該因素對失效的影響成正比，RPN＞125分［5］，對該因素進行調(diào)整。計算在器械回收過程中存在的主要失效模式、發(fā)生原因及結(jié)果（表1）。

1.2.2.4 制定并實施計劃

由醫(yī)務(wù)部、護理部及供應(yīng)室聯(lián)合制定《重復(fù)使用器械管理規(guī)范》，制定器械使用后的初步處理與放置、回收時的檢查與登記標(biāo)準(zhǔn)，要求如下：①布巾鉗和消毒鉗需從無菌巾上取下；剪刀、鑷子、穿刺針等可回收器械與廢棄紗塊、無菌巾、敷料等分開放置；每個密閉回收箱內(nèi)限放1套器械；②軸節(jié)及卡鎖器械需打開清洗，肉眼不能看到血跡；管腔類物品需用流水或注射器沖洗，直至沖洗液清亮；需要進行酶洗的物品需在使用后噴灑酶劑或放置于適宜濃度酶稀釋液中浸泡；③在使用中注意保護器械，若發(fā)現(xiàn)鉗類閉合錯位，剪刀韌面卷曲、缺口、錯位等異常時需及時標(biāo)注并通知供應(yīng)室，在回收時單獨處理；對所有器械定期維護，以延長使用壽命；對不經(jīng)常使用的器械，在消毒后用塑料袋密封包裝，減少反復(fù)清洗、消毒對器械的損壞；在使用、放置及回收器械中動作輕柔、擺放合理、禁止拋擲；④全院統(tǒng)一制定物品申請、回收登記單，回收人員在器械回收后認(rèn)真清點、登記，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符時及時與相應(yīng)科室聯(lián)系。供應(yīng)室監(jiān)督上述措施執(zhí)行情況，對未按規(guī)范執(zhí)行的科室或個人給予相應(yīng)教育或處罰。加強器械回收人員的培訓(xùn)，要求回收人員熟練掌握各科室器械的種類和數(shù)量及貴重器械的檢查、運輸、存放，重點加強對器械回收人員的職業(yè)防護培訓(xùn)，在取器械前需戴手套，在脫下手套后進行登記、推車、關(guān)門，不允許在科室清點器械，防止交叉感染。調(diào)整供應(yīng)室器械回收時間，每天上午8點和下午4點回收，以保證及時回收處理器械，提升器械使用效率。

表1 器械回收過程中的失效模式及效應(yīng)分析

1.3 評價指標(biāo)

①評估HFMEA實施前后各失效模式RPN值的變化。②比較HFMEA實施前后不良事件發(fā)生情況：包括回收人員器械傷發(fā)生率、初步清洗不合格率、清點數(shù)目不符發(fā)生率、回收登記錯誤率。器械傷以回收人員外出次數(shù)為基數(shù)，其他指標(biāo)均以抽查數(shù)為基數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFMEA實施前后失效模式的RPN值比較

HFMEA實施后失效模式RPN評分較實施前降低。見表2。

2.2 HFMEA實施前后不良事件發(fā)生情況比較

實施后回收人員器械傷發(fā)生率、清點數(shù)目不符率、回收登記錯誤率和科室初步清洗不合格率均較實施前降低。見表3。

3 討論

HFMEA作為一種前瞻性的風(fēng)險控制管理模式，通過評估各失效模式的風(fēng)險和各危險因素的優(yōu)先順序進行風(fēng)險控制。本研究中，首先組成HFMEA小組，對供應(yīng)室回收器械易于出現(xiàn)差錯的各個環(huán)節(jié)進行針對性的分析，選取主要失效模式，以利于制定相應(yīng)的控制措施。我們最終將器械數(shù)目管理、使用后的初步清洗、器械功能檢查和維護、回收登記和職業(yè)防護5個環(huán)節(jié)作為影響器械回收質(zhì)量的主要失效模式，制定整改措施。結(jié)果顯示，HFMEA管理模式可以有效地降低供應(yīng)室器械管理中的各種風(fēng)險，提高器械使用效率。

本組資料中，HFMEA管理組RPN評分較常規(guī)方案組明顯降低，其中，用后初步清洗、器械功能、回收登記和職業(yè)防護4項的失效模式均值均下降，并低于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險值（125分），顯示HFMEA管理模式可有效降低供應(yīng)室各個環(huán)節(jié)的失效風(fēng)險，甚至可有效控制風(fēng)險發(fā)生。器械功能和職業(yè)防護失效風(fēng)險的降低可有效提高供應(yīng)室的工作效率，有效保證臨床工作的進行。

表2 HFMEA實施前后RPN值比較

表2 HFMEA實施前后RPN值比較

表3 常規(guī)管理組和HFMEA管理組不良事件發(fā)生情況比較

在器械傷、清點數(shù)目不符、回收登記錯誤和初步清洗不合格等42項評價指標(biāo)中，器械傷和初步清洗不合格2項指標(biāo)明顯下降，表明HFMEA管理模式可保證供應(yīng)室供應(yīng)合格的臨床使用物品，保證醫(yī)療質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，實施后失效模式RPN評分較實施前降低，回收人員器械傷發(fā)生率、清點數(shù)目不符率、回收登記錯誤率和科室初步清洗不合格率均較實施前降低，表明HFMEA管理策略能夠明顯改進臨床質(zhì)量，我們根據(jù)HFMEA管理策略選取的失效模式具有針對性。分析原因如下：①HFMEA是一項群策群力的管理方案，小組大部分成員均來自供應(yīng)室，雖然成員對供應(yīng)室器械回收的總體工作流程相當(dāng)熟悉，但是每個組員對失效模式的評估結(jié)果可能存在差異，因此運用“頭腦風(fēng)暴”的發(fā)散思維方式將每個環(huán)節(jié)進行討論后再進行RPN評分將更加貼近臨床需求，可有效避免個人的主觀臆斷［7］，為下一步制定措施提供依據(jù)；②由于供應(yīng)室負(fù)責(zé)的是全院的物資供應(yīng)，改進措施不僅是供應(yīng)室內(nèi)部的改革，同時還需各臨床科室的有效配合，因此本研究在執(zhí)行相應(yīng)措施的環(huán)節(jié)中由醫(yī)務(wù)科和護理部等相關(guān)行政科室在全院范圍內(nèi)貫徹執(zhí)行，并建立相應(yīng)的獎懲制度，以保障所制定措施能夠得到有效實施；③在制定措施后，加強對器械回收人員的培訓(xùn)，并對工作模式和流程進行改進和規(guī)范，增強器械回收人員的職業(yè)防護意識和工作責(zé)任意識，促進工作質(zhì)量的提升。

供應(yīng)室對器械的有效回收是保證臨床工作正常開展的基礎(chǔ)［8］。本研究通過HFMEA管理方法能夠及時發(fā)現(xiàn)供應(yīng)室器械回收環(huán)節(jié)的失效模式，指導(dǎo)組員不斷改進流程，并提升相關(guān)人員的專業(yè)技能，有效降低失效模式所帶來的影響，促進臨床工作質(zhì)量的提升?；贖FMEA的持續(xù)護理質(zhì)量改進方案值得在臨床進一步推廣和研究。

［1］ 高麗艷，李艷，孫敬梅.細(xì)節(jié)管理模式在供應(yīng)室護理管理中的應(yīng)用研究.中國實用護理雜志，2014，30（9）：39－40.

［2］ 李惠芳.加強供應(yīng)室工作人員職業(yè)感染防護行為的干預(yù)效果.護士進修雜志，2012，27（23）：2148－2150.

［3］ 沈蓉蓉，嚴(yán)喆，傅珺，等.品質(zhì)圈活動對供應(yīng)室工作人員職業(yè)危害與防護的影響.中國感染控制雜志，2013，12（6）：471－472，441.

［4］ 張淑香.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護理風(fēng)險管理中的應(yīng)用研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（7）：855－856.

［5］ Chadwick L，F(xiàn)allon EF.Evaluation and critique of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis applied in a radiotherapy case study.Human Factors and Ergonomics in Manufacturing ＆Service Industries，2013，23（2）：116－127.

［6］ Habraken M，Van Der Schaaf TW，Leistikow I.Prospective risk analysis of health care processes：A systematic evaluation of the use of HFMEA（TM）in Dutch health care.Ergonomics，2009，52（7）：809－819.

［7］ 張?zhí)鞓s.頭腦風(fēng)暴法在ICU疑似醫(yī)院感染暴發(fā)控制中的應(yīng)用.全科護理，2014，12（12）：1097.

［8］ 王濤.供應(yīng)室的質(zhì)量管理在臨床護理安全中的重要性以及相關(guān)分析.全科護理，2013，11（14）：1312－1313.