楊 勇， 蔡 明

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

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·臨床研究·

楊 勇， 蔡 明

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

目的 探討更具臨床價(jià)值的D-二聚體臨界值及其在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中的必要性。方法 對(duì)112例年齡>65歲的下肢骨折患者分別在術(shù)前第2天，術(shù)后第3、7、10天測定血漿D-二聚體水平。在術(shù)后第5天行雙下肢血管多普勒超聲檢查。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析探討更具臨床價(jià)值的D-二聚體臨界值。結(jié)果 術(shù)后D-二聚體水平較術(shù)前普遍升高。與深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)陰性患者相比，DVT陽性患者D-二聚體水平顯著升高。術(shù)后第3天，D-二聚體水平>3mg/L診斷DVT的靈敏度和特異度分別為88.37%和86.96%。統(tǒng)計(jì)分析顯示，以3mg/L作為D-二聚體臨界值，受試者工作特征曲線下面積最大。結(jié)論 以3mg/L作為D-二聚體臨界值，在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中更具臨床價(jià)值。

D-二聚體； 深靜脈血栓； 高齡患者； 下肢骨折

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism， VTE)已成為導(dǎo)致骨折術(shù)后患者死亡的重要因素。在多數(shù)患者中，VTE通常以下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis， DVT)引發(fā)的肺靜脈栓塞(pulmonary embolism， PE)為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為急性呼吸困難、不明原因的意識(shí)障礙、胸痛、血氧飽和度降低或血壓下降等。報(bào)道[1]顯示，創(chuàng)傷后患者PE的發(fā)生率可高達(dá)0.55%，在高齡患者中的發(fā)生率可能更高。然而，對(duì)于DVT或PE的診斷及治療目前仍存在諸多困境，如在其預(yù)防中需平衡出血與栓塞兩個(gè)因素[2]。因此對(duì)于DVT或PE的早期診斷顯得尤為重要。

D-二聚體(D-dimer， DD)是交聯(lián)纖維蛋白穩(wěn)定而特異性的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)纖溶的分子標(biāo)志物[3]，也是目前臨床監(jiān)測DVT或PE的常用指標(biāo)[4]。但多種因素亦可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，包括高齡、組織損傷及感染等[5]，因此目前臨床廣泛應(yīng)用的血漿D-二聚體水平臨界值(0.5mg/L)造成其在DVT監(jiān)測中過高的靈敏度和過低的特異度，使其臨床應(yīng)用價(jià)值受到限制[6]。本研究通過檢測和比較高齡下肢骨折患者術(shù)前及術(shù)后血漿D-二聚體水平的變化，探討術(shù)后監(jiān)測D-二聚體的必要性，并進(jìn)一步探索在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中更具臨床價(jià)值的D-二聚體臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2013年1至12月收治的112例年齡>65歲的下肢骨折患者，其中男性47例、女性65例，年齡65～89歲，平均(75±15.3)歲。其中髖關(guān)節(jié)骨折42例、股骨骨折19例、脛腓骨骨折21例、踝關(guān)節(jié)骨折12例及足部骨折18例。所有股骨頸骨折患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆間骨折患者均接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)(proximal femoral nail antirotation, PFNA)，其余患者均接受了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。所有髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后每日口服利伐沙班10mg抗凝，其余患者術(shù)后以低分子肝素4000U皮下注射抗凝。所有患者于術(shù)后3d內(nèi)開始活動(dòng)雙下肢。

1.2 D-二聚體水平監(jiān)測

分別于術(shù)前第2天，術(shù)后第3、7、10天對(duì)所有患者的血漿D-二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測。采用全自動(dòng)血凝儀ACL ADVANCE及配套試劑盒定量監(jiān)測D-二聚體。

1.3 DVT及PE的診斷

采用彩色多普勒超聲儀于術(shù)后第5天對(duì)所有患者進(jìn)行雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢測。彩色多普勒超聲診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)為： 下肢靜脈血管腔內(nèi)無血流信號(hào)、彩色血流可沿著管壁與血栓一側(cè)或兩側(cè)呈連續(xù)或斷續(xù)通過，形成“軌道征”或靜脈管腔充盈缺損末端呈游離狀，彩色血流包繞血栓游離端，形成“輪廓征”。彩色多普勒超聲證實(shí)DVT或出現(xiàn)PE癥狀時(shí)，患者接受兩肺及縱隔CT掃描以明確PE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel軟件，應(yīng)用IBM SPSS 19進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)比較術(shù)前術(shù)后、DVT陽性與陰性組之間D-二聚體變化，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擬合術(shù)后第3天D-二聚體水平診斷DVT的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve， ROC)并通過比較曲線下面積(area under the curve， AUC)得出最具診斷價(jià)值的D-二聚體臨界值。

2 結(jié) 果

112例患者中，43例(38.4%)術(shù)后第5天彩色多普勒超聲診斷為DVT陽性，其余均為陰性。112例患者CT掃描均為陰性。與DVT陰性組相比，術(shù)后第3、7、10天，DVT陽性組的D-二聚體水平明顯升高(P≤0.01)；術(shù)前第2天，D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。監(jiān)測結(jié)果顯示： 術(shù)后第3天，D-二聚體水平最高；術(shù)后第7、10天，D-二聚體水平逐漸下降(P<0.05)，見圖1。

圖1 不同時(shí)間的D-二聚體水平Fig.1 D-dimer levels in different time

時(shí)間DVTxsP值95%CI術(shù)前第2天+0.780.88術(shù)前第2天-0.691.010.62-0.26～0.51術(shù)后第3天+6.282.66術(shù)后第3天-1.631.06<0.013.02～4.77術(shù)后第7天+3.803.22術(shù)后第7天-1.270.94<0.011.60～3.39術(shù)后第10天+2.361.74術(shù)后第10天-1.130.95<0.010.29～0.62

術(shù)后第3天，以D-二聚體水平0.5、2、3、4、5mg/L 監(jiān)測DVT，所得靈敏度和特異度見表2。擬合ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，顯示相比其它各臨界值，以3mg/L作為D-二聚體臨界值，受試者工作特征曲線下面積最大，為0.924，在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中更具臨床價(jià)值，見圖2。

表2 術(shù)后第3天不同臨界值的靈敏度及特異度

圖2 術(shù)后第3天D-二聚體各臨界值的ROC曲線Fig.2 The ROC curve for D-dimer levels on the 3rd day after surgery1. 以0.5mg/L作為臨界值；2. 以2mg/L作為臨界值；3. 以3mg/L作為臨界值；4. 以4mg/L作為臨界值；5. 以5mg/L作為臨界值

3 討 論

研究[7]證實(shí)，在創(chuàng)傷患者中，血栓栓塞的發(fā)生率明顯增高。VTE已成為導(dǎo)致骨折術(shù)后患者死亡的重要因素，在老年下肢骨折患者中DVT發(fā)生率更高[8]。也有研究[9]顯示，90%的PE由DVT引起。因此，對(duì)于老年下肢骨折患者術(shù)后DVT的預(yù)防需引起廣泛重視，同時(shí)，能快速、有效并無創(chuàng)地診斷DVT的方式亦尤為重要。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白穩(wěn)定而特異性的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)纖溶的分子標(biāo)志物[10]，其出現(xiàn)反映了患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，因此D-二聚體成為目前臨床監(jiān)測DVT或PE的常用指標(biāo)。本研究顯示，相比DVT陰性患者，DVT陽性患者術(shù)后第3、7、10天的D-二聚體水平明顯升高(P≤0.01)，表明在高齡下肢骨折患者術(shù)后DVT的監(jiān)測中D-二聚體確有重要價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，相比術(shù)后第3天，術(shù)后第7、10天患者血漿D-二聚體水平持續(xù)下降，這可能與抗凝藥物作用有關(guān)。因此，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用術(shù)后第3天D-二聚體水平擬合ROC曲線，并計(jì)算分別以0.5、2、3、4、5mg/L作為臨界值的特異度及靈敏度。ROC曲線顯示，以3mg/L作為臨界值可得到最大曲線下面積(AUC=0.924)，這與其他研究[11]報(bào)道的結(jié)果基本一致(AUC=0.9)。

也有研究[12]推薦在VTE的監(jiān)測中，應(yīng)用年齡相關(guān)的D-二聚體水平作為臨界值： 年齡×10μg/L，通過比較該方法在本研究中不同D-二聚體水平的靈敏度及特異度，再對(duì)比本實(shí)驗(yàn)ROC曲線，結(jié)果顯示該方法仍有局限性。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用3mg/L作為D-二聚體水平臨界值，在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中更具臨床價(jià)值。

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D-dimer plasma level for venous thromboembolism after operations among elderly patients with lower limb fractures

YANGYong,CAIMing

(Dept. of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the application of plasma D-dimer levels in prediction of venous thromboembolism(VTE) among elderly patients with lower limb fractures. Methods Plasma D-dimer levels were assessed in 112 patients aged over 65 with lower limb fractures 2d before surgery and on d3, d7, d10 after surgery. Doppler ultrasonography of the lower extremity was performed to evaluate for VTE on d5 postoperatively. The cut-off level of plasma D-dimer for predicting VTE was analyzed. Results Plasma D-dimer levels were systematically raised postoperatively, and there was significant difference between patients with and without VTE. Taking D-dimer level>3mg/L at d3 after surgery as indicator for VTE, the sensitivity and specificity were 88.37% and 86.96%, respectively. Conclusion Using a cut-off value of 3mg/L, plasma D-dimer levels can be used to indicate VTE with a high degree of sensitivity and specificity for elderly patients with lower limb fractures.

D-dimer; venous thromboembolism; elderly patients; lower limb fractures

10.16118/j.1008-0392.2015.01.018

2014-07-15

楊 勇(1988—)，男，碩士研究生.E-mail： ybrooks@163.com

蔡 明.E-mail： cmdoctor@#edu.cn

R 683.42

A

1008-0392(2015)01-0083-04