張海霞, 劉光輝, 吳先正

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200065)

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·臨床研究·

綜合干預(yù)對(duì)急性冠脈綜合征伴發(fā)焦慮抑郁患者生活質(zhì)量的影響

張海霞, 劉光輝, 吳先正

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200065)

目的 探討綜合干預(yù)措施對(duì)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)伴發(fā)焦慮抑郁患者生活質(zhì)量(quality of life, QOL)的影響。方法 對(duì)218例伴發(fā)不同程度焦慮抑郁情緒的ACS患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(n=109)和干預(yù)組(n=109)。對(duì)照組擴(kuò)血管、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、控制心衰、改善心肌重構(gòu)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予綜合性非藥物干預(yù)包括疾病相關(guān)健康講座、生活方式和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、放松訓(xùn)練、針對(duì)性的認(rèn)知行為治療。運(yùn)用一般健康狀況評(píng)估量表SF-36對(duì)所有入組患者定期進(jìn)行QOL的隨訪。結(jié)果 平均隨訪時(shí)間為(10.32±2.11)個(gè)月。在SF-36的8個(gè)維度中，干預(yù)組的生理功能(physiological function， PF)、生理職能(physiological requirement， PR)、軀體疼痛(body pain， BP)、活力(vitality， VT)、精神健康(mental health， MH)評(píng)分均高于常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于伴發(fā)焦慮抑郁情緒的ACS患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針對(duì)性綜合干預(yù)更有利于改善患者的QOL。

急性冠脈綜合征； 焦慮； 抑郁； 生活質(zhì)量

焦慮、抑郁是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)后常見的情緒反應(yīng)，而且焦慮、抑郁是影響ACS患者預(yù)后、增加惡性心血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一。治療ACS的主要目標(biāo)就是降低病死率、致殘率，改善生活質(zhì)量(quality of life, QOL)。情緒及QOL測(cè)評(píng)已經(jīng)成為臨床研究備受關(guān)注的結(jié)局變量。作為結(jié)局變量，情緒及QOL與病死率等硬終點(diǎn)相比，不受時(shí)間限制，且更能反映患者當(dāng)時(shí)的情緒及健康狀況，因此對(duì)臨床醫(yī)生更具參考價(jià)值。適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以明顯改善ACS患者的心理健康狀況，對(duì)臨床治療起到協(xié)同作用，從而提高QOL，改善患者預(yù)后。我國(guó)有關(guān)干預(yù)對(duì)ACS患者情緒及QOL影響的研究報(bào)道并不多，本研究即通過(guò)對(duì)ACS患者進(jìn)行常規(guī)冠心病治療的同時(shí)給予綜合干預(yù)治療，同時(shí)隨訪干預(yù)組和對(duì)照組患者，并對(duì)兩組患者QOL進(jìn)行比較，以探討綜合干預(yù)對(duì)ACS伴焦慮抑郁患者QOL的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選ACS患者均來(lái)自于2012年8月至2014年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科及CCU住院患者。ACS的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查，按照ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。入組患者中，男135例，女83例，年齡為38～79歲，平均(63.76±8.65)歲；218例中均排除既往有情緒障礙病史，各種原因?qū)е赂鞣N程度的認(rèn)知功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以致不能完成量表測(cè)量者。

1.2 調(diào)查方法

采用患者自評(píng)與工作人員測(cè)評(píng)調(diào)查法。本調(diào)查經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選對(duì)象均簽署知情同意書后進(jìn)行基本資料的收集。抽樣方法為隨機(jī)抽樣，使用綜合醫(yī)院情緒測(cè)量表(hospital anxiety depression scale, HADS)[1]。HADS包括焦慮情緒測(cè)量表(HADS-a)和抑郁情緒測(cè)量表(HADS-d)兩個(gè)亞量表，各包含7個(gè)條目，均具有很好的信度和效度，此表由患者本人填寫。HADS-a≥6為焦慮障礙，HADS-d≥7為抑郁障礙,HADS-a+HADS-d=HADS-t≥15為焦慮抑郁障礙。QOL評(píng)價(jià)采用SF-36量表，從總體健康狀況(general health， GH)、生理機(jī)能(physiological function， PF)、生理職能(physiological requirement， RP)、情感職能(role emotion，RE)、社會(huì)功能(social function，SF)、軀體疼痛(body pain，BP)、精力(vatality，VI)、精神健康(mental health， MH)8個(gè)維度概括生存質(zhì)量。共包括36個(gè)條目，用特定公式對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分，得分范圍均為0～100，得分越高說(shuō)明健康狀況越好。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組治療： 擴(kuò)張血管、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、抗凝、抗心律失常、控制心衰、改善心肌重構(gòu)等，用藥考慮組間配比；干預(yù)組治療： 干預(yù)組患者在冠心病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合干預(yù)。綜合干預(yù)措施主要包括： (1) 糾正患者對(duì)冠心病的錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)患者積極配合治療；(2) 積極開展心理健康教育，提醒患者不僅要關(guān)注心臟疾患，更要關(guān)注心理健康；(3) 患者出院后，定期舉辦健康知識(shí)講座，首先由心內(nèi)科醫(yī)生講解出院后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)情緒異常時(shí)的應(yīng)對(duì)方法；然后請(qǐng)一些患者談ACS后自身情緒變化以及應(yīng)對(duì)措施，與會(huì)的心身科醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；最后為每位患者制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，包括形成健康的生活方式(正確的飲食習(xí)慣，戒煙等)，適量運(yùn)動(dòng)，深呼吸等。(4) 出院后每2周進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)了解患者計(jì)劃完成情況，干預(yù)3個(gè)月后再次進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。

1.4 隨訪方式

平均隨訪時(shí)間為(10.32±2.11)個(gè)月。每次隨訪均進(jìn)行HADS測(cè)評(píng)，并應(yīng)用SF-36量表評(píng)估生活質(zhì)量，同時(shí)測(cè)量患者的心率和血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組人群的一般情況

共納入218例ACS患者，男135例，女83例。其中UA 39例，占17.8%；NSTEMI 69例，占31.7%；STEMI 110例，占50.5%；有糖尿病史者110例，占50.5%；有高血壓病史者141例，占64.7%，有血脂代謝紊亂史者97例，占44.5%；有吸煙史者103例，占47.2%，見表1。

表1 入組患者的一般情況Tab.1 General features of selected patients (n=218)

2.2 干預(yù)前兩組患者的QOL各維度比較

對(duì)照組和干預(yù)組患者的QOL 8個(gè)維度(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)之間相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

維度對(duì)照組干預(yù)組P值PF58.83±28.5358.62±29.070.957RP36.83±39.3936.01±41.140.881BP59.17±22.5757.89±25.120.693GH48.23±21.5546.47±24.030.570VT63.58±22.6061.63±21.190.512SF64.85±27.2160.12±25.890.191RE42.26±43.1641.44±39.630.884MH73.08±21.4870.30±20.700.333

2.3 兩組患者入組前及隨訪后情緒及QOL的比較

對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組患者隨訪(10.32±2.11)個(gè)月時(shí)的情緒及QOL各維度進(jìn)行比較，兩組患者HAD-a、HAD-d、HAD-t之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PF、RP、BP、VT、MH之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SF、RE、GH之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者入組前及隨訪后情緒及生活質(zhì)量的比較Tab.3 Comparison of emotion and quality of life in two groups before and after treatment (n=195)

與對(duì)照組HAD-a、HAD-d、HAD-t比較，*P<0.05；與對(duì)照組生活質(zhì)量維度比較，#P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為人是一個(gè)生理、心理和社會(huì)的統(tǒng)一體，關(guān)注患者的心臟疾患和心理問(wèn)題，即“雙心模式”的提出是順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。ACS是心血管急癥，可以出現(xiàn)心律失常、心源性休克等嚴(yán)重后果，發(fā)病率及病死率高。在ACS病程發(fā)展中，患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。馬文林等[2]對(duì)549例ACS患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患率56.0%，抑郁障礙時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患率47.3%，焦慮合并抑郁障礙時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患率36.8%，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，心理因素與ACS預(yù)后密切相關(guān)，在焦慮不安、憤怒激動(dòng)等心理應(yīng)激條件下，可以促發(fā)持久而強(qiáng)烈的冠脈痙攣，促使冠脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊破裂，血栓形成，進(jìn)一步阻塞冠脈，導(dǎo)致心肌缺血壞死，演變成為急性心肌梗死等心血管事件。此外，杜蕾等[3]發(fā)現(xiàn)，ACS患者血黏度較高，可以進(jìn)一步加重焦慮抑郁的發(fā)生率。因此，對(duì)于ACS合并焦慮抑郁患者應(yīng)該進(jìn)行早干預(yù)，這將有利于改善ACS患者預(yù)后。

本次試驗(yàn)共有218例患者納入，共195例患者完成全部隨訪過(guò)程，量表問(wèn)題回答真實(shí)可信。所有患者均自愿參加冠心病常規(guī)藥物治療和(或)綜合干預(yù)治療，干預(yù)或隨訪期間患者未再發(fā)心血管事件。干預(yù)組和對(duì)照組患者的男女比例、年齡、合并疾病史、吸煙史、入組前的情緒及QOL各維度等因素之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組患者的情緒及QOL的比較是有意義的，即對(duì)于觀察綜合干預(yù)后的效果是有意義的。通過(guò)對(duì)ACS后焦慮抑郁患者進(jìn)行綜合干預(yù)治療，及時(shí)糾正并指導(dǎo)患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)知，消除不良行為，形成健康生活方式，從而提高患者的QOL。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行QOL測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，其QOL評(píng)分均有不同程度地改善(P<0.05)，這提示綜合干預(yù)治療對(duì)于ACS后焦慮抑郁患者的癥狀改善作用顯著，從而為有效干預(yù)ACS后焦慮抑郁障礙并改善患者QOL提供理論依據(jù)。

通過(guò)兩組患者情緒及QOL的對(duì)比，提示經(jīng)綜合干預(yù)后，干預(yù)組患者的情緒改善程度較對(duì)照組大。兩組QOL各維度比較，其中PF、RP、BP、VT、MH等5個(gè)維度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與Swenson等[4]的研究結(jié)果相似。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對(duì)照組患者的SF、RE及GH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為： (1) 在隨訪期間，給予對(duì)照組患者常規(guī)冠心病藥物治療，患者心血管事件發(fā)生率減小，病情逐漸穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)正常的社會(huì)角色，未影響到患者的社會(huì)功能和情感職能。(2) 隨著病程的延長(zhǎng)，由于患者通過(guò)藥物治療改善心肌供血供氧，維護(hù)心臟泵功能，以及保證腦、腎等重要臟器的灌注，由此推測(cè)這將有利于患者的情緒緩解和提高QOL，進(jìn)一步提高患者的總體健康感。(3) 由于本研究納入的患者樣本量較少，研究時(shí)隨訪時(shí)間點(diǎn)不一致，隨訪時(shí)間較短，選用的測(cè)量工具和標(biāo)準(zhǔn)的差異，人群異質(zhì)性等因素，均可以導(dǎo)致上述結(jié)果。研究[5]提出了一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，即從AMI恢復(fù)的患者，有相當(dāng)比例的焦慮、抑郁癥狀均未特殊治療而自行緩解。關(guān)鍵點(diǎn)在于，無(wú)法預(yù)測(cè)哪些患者的焦慮、抑郁情緒會(huì)很快緩解，哪些需要更積極地干預(yù)，必要時(shí)采取藥物干預(yù)。即便是能夠自然緩解的患者，如果不經(jīng)治療，焦慮抑郁情緒存在的時(shí)間顯然要更長(zhǎng)，對(duì)患者造成負(fù)面影響及增加心血管事件的發(fā)生率[6]。

綜上所述，對(duì)伴發(fā)焦慮和(或)抑郁癥狀的ACS患者進(jìn)行綜合干預(yù)治療是必要的，而且具有重大的臨床意義。不僅緩解了患者的情緒障礙，還提高了患者的QOL，有助于改善其預(yù)后。本研究結(jié)果可能會(huì)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員有所啟示，即對(duì)ACS伴發(fā)焦慮和(或)抑郁癥狀患者，要高度重視，做到早期識(shí)別并及時(shí)診斷，盡快采取干預(yù)措施。如果心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁這一負(fù)面因素對(duì)冠心病預(yù)后的影響認(rèn)識(shí)不足，就會(huì)給臨床治療帶來(lái)一定的困難。因此，針對(duì)此類患者，在常規(guī)冠心病藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合干預(yù)，可以緩解患者的焦慮和(或)抑郁情緒，提高其QOL。對(duì)于臨床上ACS合并焦慮抑郁的患者，做到早識(shí)別、早診斷，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于改善患者QOL，真正使患者得到身心同治，真正體現(xiàn)了疾病診治過(guò)程中“以人為本”的理念。

[1] 季建林.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].4版.上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社，2005，234.

[2] 馬文林，李美婧，張俊蒙，等.急性冠脈綜合征后焦慮抑郁時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患率調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2008，22(5)： 396.

[3] 杜蕾，蔣金法.AMI患者PCI后血漿黏附分子表達(dá)水平的變化[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版，2009,30(1)： 65-68.

[4] Swenson JR， O’Connor CM, Barton D, et al. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome[J]. Am J Cardil,2003，92(11)： 1271-1276.

[5] 王高華，黃從新.抑郁癥和冠心病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)： 精神病學(xué)分冊(cè)，2003，30(1)： 19-21.

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Comprehensive intervention for acute coronary syndrome patients complicated with anxiety and depression

ZHANGHai-xia，LIUGuang-hui，WUXian-zheng

(Dept. of Emergency Internal Medicine， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)

Objective To assess the quality of life(QOL)of acute coronary syndrome(ACS)patients complicated with anxiety and depression receiving comprehensive intervention. Methods Two hundred and eighteen ACS patients with anxiety and/or depression symptoms were randomly assigned into intervention group (n=109) and control group (109). Both groups received conventional therapy; additional comprehensive intervention, including health education, exercise, psychological relaxation, was given to intervention group. Hospital anxiety depression scale (HADS) and SF-36 scores were assessed before and after intervention. Results After (10.32±2.11)months of follow-up，among 8 domains of SF-36 the scores in physical function(PF), role-physical(RP), bodily pain(BP), vitality(VT) and mental health(MH)were higher than those in control group(P<0.05). Conclusion Comprehensive intervention can alleviate anxiety and/or depression symptoms of ACS patients and improve their quality of life.

acute coronary syndrome； anxiety； depression； quality of life

10.16118/j.1008-0392.2015.01.022

2014-06-22

張海霞(1979—)，女，主治醫(yī)師,碩士.E-mail： salaangelhaier@hotmail.com

吳先正.E-mail： wuxianzheng1962@163.com

R 749.4+1

A

1008-0392(2015)01-0101-04