董興珍

【摘 要】目的：探討減少前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的可行安全治療方式。方法：對我院2014年7月至2015年3月前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例進行臨床分析。結(jié)果：在采取子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例中，術(shù)中出血量、子宮切除率、手術(shù)時間明顯下降，止血效果確切。結(jié)論：前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合止血有效，明顯減少子宮切除率，縮短手術(shù)時間。

【關(guān)鍵詞】子宮動脈上行支；胎盤剝離面血竇反式縫合；術(shù)中出血；前置胎盤

前置胎盤伴有胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝（DIC）等嚴重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命。剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，容易形成前置胎盤及胎盤植入，因此，隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)數(shù)的上升，前置胎盤植入的發(fā)病率不斷升高。目前對于前置胎盤伴有胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理主要包括：應(yīng)用宮縮藥及徒手按摩子宮以促進子宮收縮；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇；B-Lynch縫合子宮；宮腔紗布條填塞；結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈或行子宮動脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。胎盤的處置包括是否剝離胎盤和如何剝離胎盤等問題。手術(shù)中如何正確操作以減少術(shù)中出血、減少子宮切除率、縮短手術(shù)時間需要產(chǎn)科醫(yī)生不斷的探索和經(jīng)驗積累。以下將前置胎盤伴有胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2015年3月在我院住院的前置胎盤伴有胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，胎盤剝離后子宮出血較多，術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合術(shù)止血的20例病例進行臨床分析。產(chǎn)婦年齡22～44歲，平均年齡31.6歲；孕周31～39周，平均孕周36.5周，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。前置胎盤伴胎盤植入，胎盤經(jīng)過正確處理可以大部分剝離（穿透性胎盤植入并累及膀胱1例除外）。

1.2 方法

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮切口的選擇盡量避開胎盤，胎兒娩出后，立即子宮壁注射縮宮素20U，艾力斯鉗夾子宮切口上下緣出血點，無齒卵園鉗鉗夾胎盤邊緣，同時縮宮索10U靜脈滴注，等待胎盤剝離，必要時徒手剝離胎盤，如不能徒手剝離，可鉗夾后銳性分離并縫合血管，如子宮肌組織菲薄，可行梭形切除部分組織并縫合切口。此時子宮仍有活動性出血，將子宮提出腹腔，輕揉按摩，并仔細尋找胎盤剝離面出血部位，用手指壓在出血處，并以手指為指引從子宮外漿膜面進行定位，從子宮漿膜面稍下方血管間隙進針，1-0可吸收線橫向間斷全層縫合子宮壁，打結(jié)在子宮外。結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版的彩圖“女性盆腔動脈”：子宮動脈上支迂曲上行，下支與陰道動脈相吻合，大多縱行分布，并且走行靠近漿膜面，因此反式縫合可以避免組織撕脫、針眼出血、止血不可靠等問題?？煽p合2-6針，如效果不滿意，立即結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。方法：在子宮切口的稍下方（2cm）子宮峽部兩側(cè)子宮動脈上行支分叉處內(nèi)側(cè)2cm，用1-0號可吸收線前后貫穿縫合，不穿透子宮內(nèi)膜，從闊韌帶無血管區(qū)穿出，結(jié)扎。此時子宮出血會明顯減少，子宮收縮好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標

①手術(shù)時間：指剖宮產(chǎn)及手術(shù)止血至手術(shù)結(jié)束所需的時間總和。②出血量：觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后24h共計出血量，以臨床常用的出血量計算法計算。③確切止血率：手術(shù)結(jié)束時陰道出血不多，子宮收縮良好為標準。如使用宮腔紗布填塞或需要子宮動脈介入治療時，不能算確切止血。④是否切除子宮。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)中及時采取子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的前置胎盤伴胎盤植入的20例病例分析結(jié)果顯示，術(shù)后子宮收縮狀態(tài)良好，胎盤剝離面出血明顯減少，不需要附加宮腔紗布填塞、子宮切除等手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。止血效果確切，無需術(shù)中反復(fù)觀察。出血量600～2600ml，平均在800ml左右，輸血量400～1200ml。全部患者痊愈出院。產(chǎn)后42d隨訪，子宮復(fù)舊好；彩色超聲檢查示：子宮血供良好。

3 討論

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，附著此處的胎盤不易完全剝離，且開放的血竇不易關(guān)閉；如子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全；前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。由于妊娠子宮血流的9O%來自子宮動脈，因此子宮動脈上行支結(jié)扎可使子宮血流明顯減少，子宮體部收縮良好。子宮動脈下支與陰道動脈相吻合，阻斷子宮下段的血液供應(yīng)困難，依照該部位的血管分布進行出血部位的血管終末支縫扎顯得尤為重要。胎盤剝離面血竇反式縫合易于掌握，費時短，效果確切，不損傷其他器官。術(shù)中縫線為可吸收線，在一定時間內(nèi)保持一定的張力，起到有效止血作用，隨著子宮的復(fù)舊縮小和蛋白酶的水解作用，可吸收線呈逐漸松弛而后發(fā)生水解，術(shù)后6～12個月內(nèi)結(jié)扎的子宮動脈及其他血管可再次復(fù)通，不會影響子宮的血液循環(huán)，子宮不會發(fā)生嚴重的壞死。術(shù)中能有效止血，減少對產(chǎn)婦身心健康的影響，同時明顯減輕產(chǎn)科醫(yī)生的工作壓力，值得在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]胡士新.子宮動脈上行支結(jié)扎加子宮捆綁式縫合術(shù)治療頑固宮縮乏力性產(chǎn)后出血16例[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（13）.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554-557.

[4]鄧春雷，趙亞娟，劉雪琴.子宮動脈上行支結(jié)扎預(yù)防兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血9例探討[J].子宮計劃生育和婦產(chǎn)科，2014，16（27）.

[5]劉嵐.肝針子宮全層縫合加子宮動脈上行支截斷性結(jié)扎在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2014，l49（4）.

[6]吳東寧，殷文俏.截斷性子宮動脈上行支結(jié)扎加局部“曠置”縫合法在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）.