黃敏

【摘 要】隨著社會老年化，進入絕經(jīng)期的人群越來越多，而且由于人們對自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后相關(guān)癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前激素補充治療是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案，激素治療可以降低圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女心血管疾病發(fā)生率，減少骨質(zhì)疏松，預(yù)防阿爾茨海默病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】圍絕經(jīng)期；絕經(jīng)期后；激素；補充

1 圍絕經(jīng)期的定義及判斷

圍絕經(jīng)期是指婦女從接近絕經(jīng)時出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征時至絕經(jīng)1年內(nèi)的一段時期。此期起點模糊，不易確定，但終點明確。參考“絕經(jīng)過渡期生育年齡工作組計劃”的分期系統(tǒng)，國內(nèi)絕經(jīng)學(xué)專家經(jīng)討論達成共識，絕經(jīng)過渡期的起始標(biāo)志為：40歲以上婦女，10個月內(nèi)≥2次臨近月經(jīng)周期與原有周期比較時間相差7天上，即為絕經(jīng)過渡期的開始，也是圍絕經(jīng)期的起點[1]。這一學(xué)術(shù)上的標(biāo)志點在臨床工作中可靈活掌握，因為不同的患者起始癥狀有所不同，大多數(shù)是以月經(jīng)紊亂為起點，但也有部分人群以潮熱、出汗等癥狀為臨床首發(fā)表現(xiàn)。

2 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)激素補充治療接診流程

接診時，首先進行病史采集：包括年齡、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、既往疾病史、過敏史、家族史等，以全面了解患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀，尤其注意收集乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、動靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松病史或家族史。絕經(jīng)狀態(tài)的判斷：①年齡<40歲，無月經(jīng)，10個月內(nèi)≥2次臨近月經(jīng)周期長度相差7天以上，為絕經(jīng)過渡期。②年齡≥40歲，末次月經(jīng)一年內(nèi)，10個月內(nèi)≥2次臨近月經(jīng)周期長度相差7天以上，為絕經(jīng)過渡期；年齡≥40歲，停經(jīng)一年以上，需參考盆腔B超或（和）FSH、雌二醇或孕酮撤退性出血結(jié)果，考慮絕經(jīng)后期。處理前需行下列檢查：體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心肺聽診、腹部檢查、乳腺檢查、婦科?？茩z查；輔助檢查：盆腔B超、乳房B超或鉬靶、血FSH、雌二醇、血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝腎功能、宮頸細胞學(xué)、心電圖、骨密度。

3 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后激素補充的啟動時間

啟動時間最好是窗口期，一般公認為絕經(jīng)10年內(nèi)，60歲以下婦女。年齡≥60歲者，原則上不推薦使用激素補充治療。但癥狀明顯，可個體化處理或用其他治療方法治療[2]。

4 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)激素補充的適應(yīng)證、禁忌癥及慎用情況

4.1適應(yīng)證

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)激素補充的適應(yīng)證主要包括：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁、焦慮；泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻、尿急；有骨質(zhì)疏松癥的危險因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

4.2 禁忌癥

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)激素補充的禁忌癥有：已知或懷疑妊娠、原因不明的陰道出血、已知或懷疑患有乳腺癌、已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤、患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）、嚴重肝腎功能障礙等。

4.3 慎用情況

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)激素補充的慎用情況：①子宮肌瘤：如符合手術(shù)指征應(yīng)手術(shù)切除，直徑<3cm可常規(guī)使用激素補充，直徑3～5cm應(yīng)加強隨訪。②內(nèi)異癥：原則上應(yīng)采取雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。③子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應(yīng)先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；對于保留子宮的患者，選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好。以上情況均需謹慎對待，應(yīng)用時需密切隨訪，必要時行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。④糖尿病：激素補充有助于血糖控制，但仍需內(nèi)分泌科密切合作治療糖尿病。⑤高血壓：中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，進行正規(guī)的降壓治療。⑥膽囊疾?。悍么萍に乜稍黾幽懩壹膊“l(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應(yīng)用對膽囊疾病女性可能更安全。⑦系統(tǒng)性紅斑狼瘡：在啟用激素補充治療前需評價既有心血管病變，充分知情同意。不宜用于狼瘡疾病活動期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)紅斑狼瘡患者[3]。

5 治療方案的選擇及隨診

5.1 選擇合適的治療方案

根據(jù)激素補充治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況的判斷，對于圍絕經(jīng)期女性的具體處理主要包括了健康指導(dǎo)，以及激素補充治療。

5.1.1 健康指導(dǎo) 包括：規(guī)律運動與運動建議保持正常的體重，健康飲食、鈣和維生素D補充、戒煙、控制飲酒、增加社交及腦力活動。

5.1.2 激素補充治療 ①子宮完整者：絕經(jīng)過渡期：僅有月經(jīng)紊亂，單用孕激素，建議每月服用孕激素10～14天，微粒化黃體酮200～300mg/天，也可短期應(yīng)用安宮黃體酮4～6mg/天。如果月經(jīng)紊亂伴絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響工作，推薦使用雌孕激素序貫治療，即可恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，又可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀?？她g蒙周期口服。當(dāng)患者治療一段時間后無周期出血，應(yīng)建議患者改服雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或替勃龍治療，并告知患者進入絕經(jīng)后期。絕經(jīng)后：有月經(jīng)樣定期出血，愿意者可使用雌孕激素周期治療，同前用克齡蒙。有月經(jīng)樣定期出血，如不愿意者使用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或替勃龍。②子宮已切除者，若有適應(yīng)癥、排除禁忌癥后給予單純雌激素。③若女性僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀就診時，可陰道局部用藥。

5.2 激素補充治療隨診

在初始激素補充的1個月、3個月的兩次隨診時，主要觀察療效、用藥后不良反應(yīng)。不良反應(yīng)會出現(xiàn)非預(yù)期的陰道出血或出血淋漓不凈。出現(xiàn)陰道出血時，應(yīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜厚度。內(nèi)膜厚5mm為警戒線，>5mm，可觀察1～3個月后復(fù)查，如仍>5mm，需行內(nèi)膜診刮或?qū)m腔鏡檢查。內(nèi)膜厚度<5mm，可繼續(xù)治療。非預(yù)期陰道出血少量出血繼續(xù)用藥，如出血量接近月經(jīng)量，可先停藥待出血結(jié)束后B超復(fù)查子宮內(nèi)膜，根據(jù)內(nèi)膜情況同前治療。少量頻發(fā)出血持續(xù)4～6個月以上時，換其他治療方案。治療三個月以內(nèi)常見乳腺脹痛，如檢查僅為如乳腺增生，為非病理性改變。用藥后一年的復(fù)查，應(yīng)重新啟動治療前的所有檢查。重新評估禁忌癥的慎用情況，評估風(fēng)險及收益，調(diào)整用藥，確定次年用藥方案鼓勵患者堅持長期用藥治療。

參考文獻

[1]李穎，李秀清，李潔，等.激素療法治療196例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)相關(guān)癥狀療效分析[J].中國婦幼保健，2013，28（9）：1487-1488.

[2]李巖華.激素替代療法治療圍絕經(jīng)期綜合征臨床研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（1）：63-64.

[3]劉開元.老年子宮內(nèi)膜癌臨床病理分析及孕激素的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（4）：950-951.