魏巖　汪俊麗

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的臨床效果與安全性，為臨床提供參考。方法：以我院2012年1月至2014年5月間收治的143例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，回顧其臨床診治資料。分為觀察組50例，對(duì)照組93例。對(duì)照組在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇，觀察組則給予卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血率、術(shù)中輸血量及出血率超過(guò)1000mL患者比例等均高于對(duì)照組，但治療后觀察組的術(shù)后2h累積出血量則明顯低于對(duì)照組。觀察組術(shù)后2h出血發(fā)生率較治療前并未升高，而對(duì)照組則明顯升高，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能夠有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性出血的出血量和再出血的發(fā)生率，安全性良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；卡前列素氨丁三醇；子宮背帶式縫合術(shù)

中圖分類號(hào)：R 714 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）03-046-03

婦產(chǎn)科臨床中，剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及規(guī)避高危分娩并發(fā)癥重要手段，合理應(yīng)用能有效降低孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)。但剖宮產(chǎn)屬有創(chuàng)分娩，圍術(shù)期內(nèi)子宮大出血是導(dǎo)致孕婦死亡重要因素，也是婦科臨床實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)不容忽視的問(wèn)題 [1]。鑒于此，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮乏力引起的大出血，選擇一種快速、高效的止血手段對(duì)于降低孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)有著重要臨床意義。我院自2008年開(kāi)始采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)（子宮背帶式縫合術(shù)）治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血，療效確切，明顯減低了產(chǎn)后出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2012年1月至2014年7月間婦產(chǎn)科收治的143例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力患者為研究對(duì)象，回顧并對(duì)比分析其臨床診治資料。宮縮乏力性出血的原因有：胎盤(pán)前置30例、羊水過(guò)多8例、疤痕子宮10例、重度子癇4例、多次妊娠78例、巨大兒13例、宮腔感染2例、胎盤(pán)早剝8例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均無(wú)出血性疾病家族病史，凝血功能正常，術(shù)中宮縮乏力符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）術(shù)前行B超檢查，未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入或黏連現(xiàn)象。（3）患者無(wú)青光眼、胃潰瘍或卡前列素氨丁三醇及其類似物過(guò)敏史，符合治療對(duì)象。（4）所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療，本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者。

2 研究方法

2.1 分組方法

所有患者剖宮產(chǎn)完成后均給予縮宮素、米索前列醇及按摩子宮，出血時(shí)加用出血部位“8”字縫合等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)方法止血無(wú)效時(shí)，加用卡前列素氨丁三醇后，觀察組則在加用卡前列素氨丁三醇無(wú)效的情況下聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療。依據(jù)具體病情及診治情況將所有患者分為觀察組93例和對(duì)照組50例。初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者的妊娠年齡、孕周等基線治療方面均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明組間研究結(jié)果具有可比性。

2.2 治療方法

所有產(chǎn)婦胎兒娩出后均給予常規(guī)止血和縮宮素宮縮治療，若產(chǎn)婦仍處于宮縮乏力且出血量超過(guò)500mL，對(duì)照組產(chǎn)婦經(jīng)宮體注射卡前列素氨丁三醇250mg。觀察組產(chǎn)婦在注射卡前列素氨丁三醇無(wú)效的情況下，增加B-Lynch縫合術(shù)。行B-Lynch縫合術(shù)前先進(jìn)行手術(shù)可行性評(píng)估，將子宮托出腹腔，先行雙手加壓于子宮前后壁，如出血明顯減少，則行改良B-Lynch縫合術(shù)?？p合后，觀察子宮收縮情況及色澤，再用1-0可吸收線從左向右連續(xù)貫穿縫合子宮切口后逐層關(guān)腹。

術(shù)后若所有產(chǎn)婦的宮縮乏力仍得不到有效改善且出血量≥150mL，則再次給予卡前列素氨丁三醇250mg，注射方式依據(jù)具體情況選擇肌注或?qū)m頸注射。根據(jù)產(chǎn)婦宮縮及出血量的改善情況每隔20～90min加用250mg卡前列素氨丁三醇，用藥總劑量控制在2000mg以下。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察組和對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后2h的出血情況，出血量采用容積和稱重法計(jì)算[3]。觀察組和對(duì)照組剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2h的出血率。觀察組和對(duì)照組縫合術(shù)術(shù)后2h的再出血率。子宮切除率，以縫合術(shù)后24h出血量超過(guò)100mL且止血無(wú)效作為子宮切除的依據(jù)。用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，組間對(duì)比采用χ2檢查。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。兩組間檢驗(yàn)水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)中出血患者平均出血量明顯高于對(duì)照組，且術(shù)中出血量超過(guò)1000mL的患者比例及術(shù)中輸血量也高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明觀察組患者的病情較對(duì)照組更為嚴(yán)重，觀察組的產(chǎn)后出血率明顯較高（18.00% Vs 6.45%）。經(jīng)治療后，觀察組患者的術(shù)后2h出血率為16.00%，較治療前并未有所增加，但對(duì)照組術(shù)后2h的出血率則升高為11.82%，較治療前的6.45%明顯升高。說(shuō)明雖然兩組患者產(chǎn)后均使用了卡前列素氨丁三醇，但術(shù)后再出血事件的發(fā)生則會(huì)使再出血率升高，觀察組由于聯(lián)合應(yīng)用了改良B-Lynch縫合術(shù)而大大降低了產(chǎn)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組和對(duì)照組術(shù)后2h單次再出血量超過(guò)≥150mL的患者分別為8例和4例，雖然兩組間并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組患者明顯表現(xiàn)出了出血量和出血率下降的趨勢(shì)。整體結(jié)果顯示，卡前列素胺丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)可有效降低剖宮產(chǎn)后宮縮乏力性出血的出血量和再出血風(fēng)險(xiǎn)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

治療期間，兩組患者均未發(fā)生感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組9例發(fā)生一過(guò)性胸悶、頭疼等不良反應(yīng)，癥狀均于2～4天內(nèi)逐漸消除，觀察組7例發(fā)生一過(guò)性頭疼、惡心等不良反應(yīng)，癥狀輕微，未采取特殊處理均自動(dòng)消除。整體而言，本研究中所用治療方案安全性良好。

4 討論

研究表明，不同原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血中，宮縮乏力占70%～80%，改良B-Lynch縫合術(shù)由于能快速實(shí)現(xiàn)止血而被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床[4-6]。鄧妮等[7]報(bào)道B-Lynch縫合術(shù)在胎盤(pán)出現(xiàn)異常及術(shù)中凝血發(fā)生障礙的產(chǎn)后出血病例中也十分有效，但不能完全取代子宮全切術(shù)。為產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除和提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，對(duì)于宮縮乏力性出血患者，將B-Lynch縫合術(shù)與宮縮藥聯(lián)合應(yīng)用成為了當(dāng)前婦科臨床的重要選擇。

4.1 改良B-Lynch縫合術(shù)

B-Lynch縫合術(shù)原理為減少盆腔動(dòng)脈壓機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌層，使子宮壁的弓狀血管有效的被擠壓，血流明顯減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血[8-9]。改良B-Lynch縫合術(shù)治療原理與B-Lynch縫合術(shù)相同，國(guó)內(nèi)改良B-Lynch縫合術(shù)有很多種方法[10-11]，但操作基本的原則相同即在縫線由子宮前壁經(jīng)過(guò)宮底繞向后壁的過(guò)程中，褥式縫合子宮漿肌層且不穿透子宮內(nèi)膜，可防止術(shù)后隨著子宮復(fù)舊縫線滑脫而套入其它臟器引起梗阻的可能，縫線不穿透內(nèi)膜，避免了宮腔感染及子宮內(nèi)膜異位的形成。在子宮切口左右做縫針縫合，避免結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，避免了兩端血管萎縮，不影響子宮及卵巢血供[12]。

4.2 卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇15-甲基前列腺素衍生物，對(duì)子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，可迅速閉合血管及血竇，最終達(dá)到止血的作用[13]。同時(shí)卡前列素氨丁三醇可在血管內(nèi)皮損傷暴露的膠原纖維下聚集大量的血小板，引起粘性變形，釋放大量的凝血因子，最終通過(guò)凝血塊堵塞胎盤(pán)剝離暴露的血管，達(dá)到止血目的。且其可迅速進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到最高濃度的時(shí)間僅為15s，半衰期長(zhǎng)，胃腸道不良反應(yīng)較少[14]，但由于卡前列素氨丁三醇禁忌癥為肝、腎、心臟疾患，臨床用藥前應(yīng)予以排除。相對(duì)于臨床廣泛應(yīng)用的縮宮素、麥角新堿等產(chǎn)后出血的一線治療藥物，卡前列素氨丁三醇均有受體位點(diǎn)豐富、宮縮效果與劑量呈持續(xù)正相關(guān)的優(yōu)點(diǎn)，且大劑量使用時(shí)其毒副作用明顯低于其他宮縮藥。本研究中，對(duì)使用米索前列醇或縮宮素后無(wú)效的宮縮乏力性出血患者加用卡前列素氨丁三醇后，順利實(shí)現(xiàn)了止血目的，充分說(shuō)明了卡前列素氨丁三醇相對(duì)于其它宮縮藥的優(yōu)勢(shì)。

4.3 體會(huì)

（1）改良B-Lynch縫合術(shù)能有效壓迫血竇，聯(lián)合卡前列素氨丁三醇宮體注射，使子宮平滑肌始終處于收縮狀態(tài)，能夠有效鞏固止血效果，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。相對(duì)于傳統(tǒng)的止血方式，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療子宮收縮乏力性出血，操作簡(jiǎn)單，止血迅速有效，能保留子宮和生育功能，易于在基層醫(yī)院推廣。

（2）改良B-Lynch縫合術(shù)適用于子宮收縮乏力性出血，與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用應(yīng)盡早使用，應(yīng)用越早止血效果越好，對(duì)照組1例子宮切除的病例充分說(shuō)明了盡早應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)的必要性。在臨床上遇到高危因素的孕婦，如發(fā)現(xiàn)術(shù)中有子宮收縮乏力等出血傾向，在卡前列素氨丁三醇宮體注射后即行改良B-Lynch縫合術(shù)，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，最大程度上避免子宮切除。本次研究中觀察組的術(shù)后再出血發(fā)生率及術(shù)后出血量均明顯低于對(duì)照組，并且無(wú)1例患者行子宮切除，進(jìn)一步證實(shí)了兩者聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)。為確保B-Lynch縫合術(shù)止血的成功率，行改良B-Lynch縫合術(shù)前可先用兩手加壓，評(píng)估B-Lynch縫合術(shù)的成功機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。如果引起產(chǎn)婦宮縮乏力的原因?yàn)樘ケP(pán)植入，胎盤(pán)剝離面活動(dòng)性出血，改良B-Lynch縫合術(shù)難以有效止血，可行創(chuàng)面8字縫合或采取其他子宮低位縫合術(shù)如Cho縫合術(shù)或子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)（Hwu縫合術(shù)），臨床應(yīng)注意合理術(shù)式的選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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