黃雪

摘 要：我國醫(yī)療保障在發(fā)展的同時也面臨著許多問題。解決這些問題，完善醫(yī)保制度，為國民提供公平安全、經(jīng)濟、效率的衛(wèi)生醫(yī)療保障，具有重要的現(xiàn)實意義。本文從福利經(jīng)濟學角度簡要分析了醫(yī)保改革的理論支撐，進而有針對性地提出一些具有可操作性的政策建議，以期能對建立和完善我國醫(yī)療保障制度提供有益參考。

關鍵詞：醫(yī)療保障制度；福利經(jīng)濟學；帕累托改進理論；公平；效率

一、我國的醫(yī)療保障制度改革

自建國以來，幾十年間，隨著社會以及經(jīng)濟背景的不斷變化，我國醫(yī)療保障制度也歷經(jīng)數(shù)次重大變革。醫(yī)療保障制度的改革是全球范圍內大部分國家在進行社會體制改革時關注的核心內容，當然也是我國經(jīng)濟和社會發(fā)展中所面臨的一個重大問題。近來十幾年間，不可否認，我國的醫(yī)療保障體制改革已經(jīng)取得了重大進展，但在與此同時，仍需注意，我國的醫(yī)療保障制度仍存在著許多嚴重問題，并面臨著巨大挑戰(zhàn)，依舊是我們需要關注的重點。

在最新一年，國務院依然有相關政策出臺，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》中提出2015年醫(yī)改七個方面共計27項重點工作任務。李克強總理也作出了重要批示，他指出：“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是維護人民群眾健康福祉的重大民生、民心工程。”

二、醫(yī)療保障制度中仍存在的問題

整體來看，我國醫(yī)療保障體制改革雖然取得了一定的成績，但現(xiàn)今的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務難以滿足人們的增長的需要。除此之外，人口老齡化進程的加快，也使得醫(yī)療保障制度面臨著巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療成本不斷提升。本文將我國醫(yī)療保障體系中主要存在的問題概括為以下幾個主要方面：

第一，缺乏公平性，存在著嚴重的醫(yī)療資源配置失衡的現(xiàn)象，醫(yī)療資源過度地集中在了城市和大醫(yī)院，存著明顯的城鄉(xiāng)差異。另一方面，醫(yī)療機構之間的協(xié)調也存在一定問題，尚且缺乏規(guī)范的就醫(yī)流程和轉診制度，造成了需要接受治療的病人可能得不到相應的治療，或者被延誤了治療，從而使大部分民眾更傾向于去質量較高的大醫(yī)院就診，而回避去鄉(xiāng)村乃至于縣級等基層機構，從而更深一層地加劇了這種不平等。

第二，保障的覆蓋面有限。在城鎮(zhèn)中，只有受正式部門雇傭的雇員或者退休人員才能夠獲得醫(yī)療保障，而基數(shù)相當龐大的非正式部門的雇員以及其退休員工，甚至包括兒童和中小學生都不能獲得所需要的社會醫(yī)療保障。而鄉(xiāng)村醫(yī)療與城市醫(yī)療相比，由于統(tǒng)籌的層次并不一致，管理和籌資能力并不相同，導致其獲得保障的水平相距很大，醫(yī)療保障的覆蓋范圍也大大減小。

第三，保障的力度不足。我國醫(yī)療保障制度中的基本醫(yī)療保險難以幫助居民應對災難性的醫(yī)療費用。在目前的基本醫(yī)療保障制度下，如果居民遭遇重大疾病等，如需入院則需要繳納高昂費用，則會使自身以及家庭面對巨額的、難以承受的經(jīng)濟負擔。

第四，運行效率偏低。政府的財政投入過低，補償也常常不到位，補助政策經(jīng)常難以落實。但有時由于信息系統(tǒng)不完善同意，政府又會重復投入，居民也可能重復參保。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌則往往層次較低，使其難以發(fā)揮規(guī)模效應，也難以依靠其分擔風險，管理成本高昂，運行效率極為低下。

第五，費用控制不善。我國當前的醫(yī)療保障制度，常常因為制度的缺乏、監(jiān)管的不力和談判能力的低下，而使得難以對醫(yī)療服務的提供者形成有效的約束，再加上支付機制中存在的問題，往往會導致醫(yī)務人員的技術勞務價格扭曲、藥品價格虛高，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療等問題。最終，醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)療保障制度的功能被進一步弱化。

三、醫(yī)療保障制度的理論分析

要想解決我國醫(yī)療保障制度面臨的這些問題，進一步探尋改革方案和路徑，本文認為，需要從理論方面，對其進行探討分析。本文在這一部分主要從兩個方面進行理論分析：第一，醫(yī)療保險的特點。第二，醫(yī)療保障制度改革有利于社會福利的理論依據(jù)。

1.醫(yī)療保險的特點

醫(yī)療保險在增進社會福利中具有非常重要的作用，它屬于準公共物品的范疇，一方面具有公共物品的性質，另一方面也具有私人物品的性質。

醫(yī)療保險在消費方面既具有非競爭性，一個人或一些人消費，不會影響到他人消費；又具有競爭性，如果其被過度使用，那么其他的受益者將在一段時期內都只能從醫(yī)療保障制度中獲取相對較低水平的保障。

醫(yī)療保險在受益方面既具有非排他性，某些人自身可以從醫(yī)療保險中受益，也難以，或者說需要花費極高成本才能排除防止其他人也從醫(yī)療保障制度中受益；其也具有排他性，因為我國的醫(yī)療保障制度使得居民只有在繳納了相應的參保費用之后，才能從其中獲益，并且因為繳費的不同，能從醫(yī)保中受益的多少也并不相同。

醫(yī)療保險具有外部效應。如果醫(yī)療保險主要由私人負擔，那么“搭便車”的現(xiàn)象難以避免，公地悲劇將同樣難以回避，最終，將呈現(xiàn)出低效率狀態(tài)，社會全部成員的公共利益都難以實現(xiàn)最大化。因此，政府承擔著醫(yī)療保險主要提供者的角色，在醫(yī)療保障制度的建立中擔負起主要責任，以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置為目標，以期產(chǎn)生較強的正的外部效應。

2.醫(yī)療保障制度的建立

1920年，庇古以邊際效用價值論為基礎提出了福利經(jīng)濟學，認為，國民收入總量的提升能偶增進社會福利；實現(xiàn)收入均等化能夠增進社會福利。這一理論為醫(yī)療保障制度的建立提供了理論基礎，因為，醫(yī)療保障制度的改革關注的正是政府如何對國內總體的醫(yī)療資源進行配置，才能進而實現(xiàn)醫(yī)療福利的最大化。

在福利經(jīng)濟學分支中，帕累托改進理論和效用理論對于醫(yī)療保障制度改革都能起到很好的指導作用。根據(jù)帕累托改進理論，政府在進行醫(yī)療保障制度改革時，可以做到使醫(yī)療資源重新分配時，整體醫(yī)療保障制度的運行效率提高，全體社會的醫(yī)療福利水平增加，實現(xiàn)帕累托改進。而按照基數(shù)效用論和序數(shù)效用論，邊際效用是遞減的，對人們來說不同商品的效用水平并不相同。對于社會整體來說，由于醫(yī)療保障制度對社會范圍內每個個人多多少少都產(chǎn)生影響，那么也應當根據(jù)這個社會中的個人或者群體來衡量醫(yī)療保險的效用水平高低因此，采取加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度等行為提高醫(yī)療保障的公平性，將醫(yī)療保障向弱勢群體傾斜，有利于提高社會總體的經(jīng)濟福利水平。

四、我國醫(yī)保制度改革的發(fā)展展望

完善醫(yī)療保障制度任重而道遠，而醫(yī)療保障制度的改革又要立足于我國目前的經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)狀，并要從長遠的眼光看待改革問題。

首先，應當加大政策支持與資金投入，擴大基本醫(yī)療的覆蓋面，增強醫(yī)療基金的保障能力。政府應當制定公共衛(wèi)生服務項目，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務，保證社會各個階層的群體能夠不分身份、不分性別、不分年齡以及不同信仰的人群都有享受這種服務的機會和權力。

其次，應當建立科學合理的補償方案，并解決異地就醫(yī)費用結算困難的問題?？茖W合理的補償方案是實現(xiàn)良好保障作用、基金平穩(wěn)運行、制度可持續(xù)發(fā)展的有效手段。在設計時應綜合考慮參保居民的利益和醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，遵循切實可行、量入為出、保障適度、重點突出、導向合理的原則。應當探索建立參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，減少不同地區(qū)的政策差異，消除流動就醫(yī)的政策和管理障礙；加強醫(yī)療保障體系內體內居民的信息管理，建立國內統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)就醫(yī)信息和資金流動的順暢流動。

再次，應當建立統(tǒng)一的基金管理方式，建立合理有效的籌資模式，確保基金的手指平衡。政府需要提高醫(yī)保基金信息的透明度，建立嚴格披露制度，定期公布資金的籌集和運用情況，充分發(fā)揮社會各方面對醫(yī)療保險基金管理的監(jiān)督作用。

最后，應當積極穩(wěn)妥的推進公立醫(yī)院的改革，引導優(yōu)質醫(yī)療資源的均衡分布，向基層輸出技術和管理。納入財政管理的公立醫(yī)院也應該堅持并維護公益性和社會性的原則，以病人為中心。一方面既要合理優(yōu)化公立醫(yī)院的結構布局，優(yōu)化配置公立醫(yī)院資源；另一方面，還要完善公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構的聯(lián)動機制，在公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構之間建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，綜合運用醫(yī)保報銷、價格、財政等政策，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診。